Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Πολλές γνώσεις, απόψεις έχουν σήμερα αλλάξει για τον Σ.Δ. τύπου ΙΙ. Ο γιατρός όπως και ο ασθενής πρέπει να ενημερώνονται απόλυτα για τις καινούργιες απόψεις και θεραπευτικές εξελίξεις που είναι απόλυτα ελπιδοφόρες σήμερα.

Από την άλλη πλευρά δεν πρέπει να λησμονηθούν και τα «κλασικά» παραδοσιακά δεδομένα που αφορούν τη διάγνωση, θεραπεία, παρακολούθηση του Σ.Δ. ΙΙ.

Ο Σ.Δ. ΙΙ σήμερα προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο ενώ συνήθως διαδράμει χωρίς συμπτώματα για πολλά χρόνια πριν από την διάγνωσή του.

Η ρύθμιση του Σ.Δ. ΙΙ αποτελεί ακρογωνιαίο βασικά στοιχείο για το μέλλον και την εξέλιξη του αρρώστου και αυτό διότι η καλή ρύθμιση του Σ.Δ. προλαβαίνει τις μελλοντικές επιπλοκές του, που εντοπίζονται κυρίως στα αγγεία (μικρο- και μάκρο-αγγειοπάθεια του Σ.Δ. ΙΙ).

ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ 
• Προσβολή των οφθαλμών και δη του αμφιβληστροειδή χιτώνα (ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ)
• Προσβολή νεφρών – ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
• Προσβολή νεύρων - ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ 
• Στεφανιαία νόσος
• Αγγειακά Εγκεφαλικά επεισόδεια
• Περιφερική Αρτηριοπάθεια (προσβολή αρτηριών)

Παρακάτω συζητούνται και επισημαίνονται 10 σημεία που αναφέρονται στη διάγνωση και αντιμετώπιση του Σ.Δ. ΙΙ.

ΣΗΜΕΙΟ 1

Ο γιατρός κάνει διάγνωση, εξακριβώνει το Σ.Δ. στον άρρωστο

Πρέπει από την αρχή ξεκάθαρα και χωρίς υπεκφυγές να συζητήσει με τον άρρωστο το νόσημά του, τα διαγνωστικά στοιχεία προσέγγισης του νοσήματος, τα κοινωνικά στοιχεία της νόσου του, ώστε το άτομο να κατανοήσει απόλυτα το πρόβλημά του και να ακολουθήσει έτσι χωρίς δυσπιστία και δυσκολία συνεργασίας το κατάλληλο υγιεινοδιαιτητικό και φαρμακευτικό πρόγραμμα που ταιριάζει στην περίπτωσή του.

Έτσι «γραφικές διαγνώσεις, «μισόλογα» όπως π.χ. έχετε ένα ελαφρό διαβήτη!!! ή εμφανίζετε «λίγο σάκχαρο» ή έχετε «προδιαβήτη» πρέπει να πάψουν να ακούγονται και να μην αναφέρονται πια από το γιατρό στον άρρωστο. Η διάγνωση του Σ.Δ. ακολουθεί σήμερα τα κριτήρια της Αμερικάνικης Διαβητολογικής ως εξής :

• Σάκχαρον νηστείας ≥ 120 mgr/dL- Θεωρείται διαγνωστικά παθολογικό.

Κλασική καμπύλη σακχάρου δεν είναι απαραίτητη (δηλ. λήψη αίματος 5 φορές) αλλά αντ’ αυτής χορηγείται από το στόμα 75gr γλυκόζης και εξετάζεται το σάκχαρο αίματος μετά ακριβώς 2 ώρες.

Άτομα με επίπεδο σακχάρου 140-199mg/dL μετά 2 ώρες από τη λήψη της γλυκόζης, χαρακτηρίζονται ότι έχουν μειωμένη ανοχή γλυκόζης (Impaired glucose tolerance test – TGT).

Άτομα που έχουν νηστικά επίπεδα σακχάρου 110-125mg/dL χαρακτηρίζονται ότι έχουν μειωμένη ανοχή γλυκόζης νηστείας (Impaired farting glucose I.F.G.).

Η τελευταία κατηγορία δημιουργήθηκε για να καλύψει όλες τις περιπτώσεις Σ.Δ. ΙΙ.

ΣΗΜΕΙΟ 2

Η σωστή και ιδανική ρύθμιση του Σ.Δ. ΙΙ είναι να υπάρχει τιμή σακχάρου πριν από τα γεύματα στα επίπεδα 80-135mg/dL και τιμή σακχάρου 140-160mg/dL πριν από την κατάκλιση. Η μέτρηση της γλυκοζιωμένης αιμοσφαιρίνης (ΗΒΑ1C) αποτελεί απαραίτητο στοιχείο για την παρακολούθηση Σ.Δ. ΙΙ. Από πολλούς γιατρούς η HBA1C χρησιμοποιείται και σαν στοιχείο διάγνωσης Σ.Δ. ΙΙ. Αυτό δεν είναι απολύτως σωστό διότι η HBA1C εκφράζει τη ρύθμιση του σακχάρου κατά τις 120 ημέρες (χρονική περίοδος επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπου η Hb αποτελεί δομικό και αναπόσπαστο στοιχείο της μεμβράνης του αιμοσφαιρίου).

Ικανοποιητική ρύθμιση Σ.Δ. θεωρείται όταν βρίσκουμε τιμή HBA1C λιγότερη του 70%. Επειδή όμως η φυσιολογική τιμή της HBA1C μπορεί να διαφέρει από εργαστήριο σε εργαστήριο θεωρείται λογική απόκλιση από την φυσιολογική τιμή 1-1,5%.

ΣΗΜΕΙΟ 3

Παρόλο που μερικοί ασθενείς με Σ.Δ. ΙΙ δεν χειρίζονται σωστά το πρόβλημά τους, οι περισσότεροι εμφανίζονται πρόθυμοι να συνεργαστούν για τον έλεγχο και την παρακολούθηση της νόσου τους. Στους παραπάνω αρρώστους καθημερινή παρακολούθηση του σακχάρου αίματος πρέπει να αποφεύγεται. Αντίθετα, πρέπει να τονιστεί και να εξυψωθεί η ψυχολογική διάθεση, οργάνωση του ατόμου με Σ.Δ.

Στα παραπάνω σημαντικό ρόλο παίζουν το οικογενειακό, φιλικό, κοινωνικό περιβάλλον.

Η παρακολούθηση και επαφή του ασθενούς με το γιατρό, μπορεί να γίνεται τακτικά και με το τηλέφωνο. Βέβαια η τηλεφωνική επικοινωνία πρέπει να υπάρχει ανεξάρτητα ώρας και με προθυμία συμμετοχής του γιατρού, χρονικά στο άκουσμα των προβλημάτων του αρρώστου.

ΣΗΜΕΙΟ 4

Αρκετοί διαβητικοί με Σ.Δ. ΙΙ, επειδή αρνούνται πρακτικά και ψυχολογικά να δεχτούν ότι είναι άρρωστοι, έχουν απωθήσει το γεγονός, ότι πρέπει μαζί με την απαραίτητη δίαιτα για Σ.Δ.ΙΙ, να χρησιμοποιήσουν φάρμακα (χάπια – ινσουλίνη).

Στην κατηγορία των ασθενών αυτών πρέπει να τονιστούν οι θεραπευτικοί – προληπτικοί στόχοι ρύθμιση του Σ.Δ.

Έτσι η υπερβολική παρουσίαση της κατάστασής τους π.χ. Το σάκχαρό σου είναι ψηλό, πρέπει ίσως να αρχίσεις ινσουλίνες, αποδίδει πολλές φορές και έτσι επιτυγχάνεται καλύτερη συνεργασία ασθενούς – γιατρού. Τελικά η λύση για την κατηγορία των αρρώστων αυτών είναι η παραπομπή τους σε ενδοκρινολόγο με το ερώτημα χορήγησης ινσουλίνης (λύση πολύ σπάνια).

ΣΗΜΕΙΟ 5

Μερικοί διαβητικοί πιστεύουν ότι παίρνοντας περισσότερα φάρμακα σε αριθμό, ποσότητα και συχνότητα βελτιώνουν και ρυθμίζουν έτσι καλύτερα και πιο γρήγορα το Σ.Δ.

Αυτό είναι ένα μεγάλο λάθος!!!
Εδώ πρέπει να τονιστούν ακόμα μία φορά :
1. Οι αλληλοεπιδράσεις των φαρμάκων μεταξύ τους.
2. Οι διάφορες παρενέργειες (π.χ. μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης υπογλυκαιμίας με σύγχρονη χορήγηση ινσουλίνης και αντιδιαβητικών δισκίων.

Η ΛΥΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ : ΚΑΝΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΧΩΡΙΣ ΤΗΝ ΕΓΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ ΣΑΣ.

ΣΗΜΕΙΟ 6

Έλεγχος σακχάρου αίματος.

Πρέπει να γίνεται τακτικά, κάθε μέρα πριν από το γεύμα και να ακολουθεί σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες η λήψη, χορήγηση κατάλληλου χαπιού ή ινσουλίνης. π.χ. η Metformin λαμβάνεται 2 ώρες μετά το φαγητό, η Ρεπαγλινίδη λαμβάνεται μισή ώρα προ του φαγητού.

Δεν χρησιμοποιούνται γενικώς τα αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη αν δεν συνοδεύονται από το κατάλληλο θερμιδικό γεύμα (λήψη τροφής).

Γενικά η παρακολούθηση της τιμής της γλυκόζης στο σπίτι με τα εύχρηστα ειδικά μηχανάκια που κυκλοφορούν είναι απαραίτητη και πολύ χρήσιμη για την ρύθμιση και παρακολούθηση του Σ.Δ.

Η καλή ρύθμιση σε συνδυασμό με τη δίαιτα που γίνεται με τα αντιδιαβητικά δισκία είναι πολύ επιτυχημένη και αντικατοπτρίζεται στην παρακολούθηση και μέτρηση της γλυκοζιωμένης ΗΒ (ΗBA1C). Έτσι με τους αναστολείς της αλφαγλυκοσιδάσης, επιτυγχάνεται μείωση της HBA1C μέχρι 0,4%, ενώ η ρεπαγλινίδη μειώνει την HBA1C κατά 1,7-2,1%.

ΣΗΜΕΙΟ 7

Αδυναμία παρακολούθησης σακχάρου αίματος κατά την διάρκεια της ημέρας.

Το σάκχαρο αίματος κατά την διάρκεια της ημέρας εμφανίζει και φυσιολογικές αυξήσεις και μειώσεις. Πρέπει λοιπόν ο γιατρός να θυμίζει στον άρρωστο με Σ.Δ. να μετράει το σάκχαρο αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας πριν από τα γεύματα και την ώρα της βραδινής κατάκλισης. Οι μετρήσεις αυτές πρέπει να γίνονται συχνότερες όταν ο διαβητικός εμφανίζει οξεία λοίμωξη – φλεγμονή – πυρετό.

Περιοδικές μετρήσεις σακχάρου αίματος απαιτούνται περί τις 3 το πρωί για έλεγχο βραδινής υπογλυκαιμίας.

Σε περίπτωση που η δουλειά του σακχαροδιαβητικού δεν επιτρέπει τις παραπάνω μετρήσεις – παρακολουθήσεις (π.χ. το άτομο εργάζεται σαν νυκτοφύλακας), τότε οι παραπάνω μετρήσεις πρέπει να γίνουν απαραίτητα κατά την διάρκεια του Σαββατοκύριακού ή τις ημέρες αδείας.

ΣΗΜΕΙΟ 8

Κακή χρήση ινσουλίνης.

Συνήθως οι διαβητικοί τύπου ΙΙ, δεν χρειάζονται ινσουλίνη. Στην περίπτωση όμως που θα χρειασθούν ινσουλίνη καλό είναι να αρχίζει η χορήγησή της από μικρές δόσεις.

Έτσι αποφεύγεται ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας.

Ενδεικτική δόση ινσουλίνης είναι 0,2222U/Kg ημερησίως.

Άλλος κανόνας είναι 1U (μονάδες) ινσουλίνης για κάθε 15gr υδατανθράκων της διαβητικής δίαιτας.

Γενικά ο στόχος της θεραπείας με ινσουλίνη εξαρτάται :

1. Τιμή σακχάρου κατά την διάγνωση του Σ.Δ. ΙΙ.
2. Αν το άτομο έκανε και ποια μορφή ινσουλίνης πριν (είδος – μονάδες).
3. Το σύνολο των διαιτητικών και απαραίτητων για το άτομο θερμίδων.
4. Η εμφάνιση μεταγευματικής υπογλυκαιμίας (κυρίως 2 ώρες μετά το γεύμα).

ΣΗΜΕΙΟ 9

Πολλές από τις επιπλοκές του Σ.Δ. μπορεί να προληφθούν με την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Για να επιτευχθεί αυτό το άτομο πρέπει να υποβάλλεται κάθε 6 μήνες σε προληπτικό έλεγχο.

Αυτό έχει σημασία γιατί η καλή ρύθμιση του Σ.Δ. τύπου ΙΙ μπορεί να προλάβει :
1. Την αμφιβληστροειδοπάθεια
2. Την νεφροπάθεια
3. Την νευροπάθεια.

Στην Αμερική π.χ. 12-24.000 κάθε χρόνο διαβητικοί παθαίνουν τύφλωση από διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Κάθε χρόνο επιβάλλεται οφθαλμιατρική εξέταση στον κάθε σακχαροδιαβητικό.

Η Νεφροπάθεια του Σ.Δ. χαρακτηρίζεται, από :
α) Λευκωματουρία
β) Αρτηριακή υπέρταση
γ) Προϊούσα νεφρική ανεπάρκεια.

Η κλασική αυτή εξελικτική πορεία Σ.Δ. ΙΙ μπορεί να επιβραδυνθεί :
α) με την χορήγηση φαρμάκων (αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου)
β) με περιορισμό των πρωτεϊνών τροφής (0,8mg/Kg ημερησίως)
γ) με «επιθετική» θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης που πολύ συχνά συνυπάρχει με Σ.Δ. ΙΙ.

ΣΗΜΕΙΟ 10

Η διάγνωση της λευκωματουρίας του Σ.Δ. μπορεί να γίνει με ειδικά αντιδραστήρια ούρων (sticks) που ανιχνεύουν την λευκωματίνη σ’ αυτά. Ιδιαίτερα μνεία πρέπει να γίνε για την περιφερική νευροπάθεια Σ.Δ. ΙΙ, την περιφερική αγγειοπάθεια, όπως και παραμορφώσεις ποδιών και νυχιών, έλκη ποδιών (το λεγόμενο «διαβητικό πόδι»). Το πόδι αυτό χρειάζεται μεγάλη καθαριότητα, συντηρητικό (όχι βαθύ) κόψιμο των νυχιών, αποφυγή στενών υποδημάτων.

Το ελάχιστο μία φορά το χρόνο ο γιατρός πρέπει να εκτιμάει την ικανότητα αντίδρασης – αισθητικότητας του «διαβητικού ποδιού» σε
α) θερμοκρασία
β) αισθητικότητα (πίεση και αίσθημα νυγμών)
γ) αίσθημα ταλάντωσης με ειδικό εύχρηστο εργαλείο στα σημεία που σημειώνονται στο σκίτσο).