Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Το ήπαρ αποτελεί ζωτικό όργανο για τον οργανισμό του ανθρώπου.

ΠΑΘΟΛΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ – ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΗΠΑΤΟΣ

Επιτελεί πλειάδα λειτουργικών, παραγωγικών, αδρανοποιητικών λειτουργιών οι οποίες το καθιστούν αυτό «σαν το χημικό εργοστάσιο του κάθε ανθρώπινου οργανισμού».

Το φυσιολογικό βάρος του ήπατος ανέρχεται σε 1,4-1,6 Kgr και αποτελεί αυτό το 2% του συνολικού σωματικού βάρους.

Έχει χρώμα κοκκινωπού, καφέ, διακρίνεται σε 4 λοβούς.

Η αιμάτωση του γίνεται απότην πυλαία φλέβα (75% φλεβικό αίμα) και την ηπατική αρτηρία (25%).

Το ήπαρ λαμβάνει μέρος στον :

1. Μεταβολισμό υδατανθράκων, πρωτεϊνών, λιπιδίων (σύνθεση χοληστερόλης – παραγωγή τριγλυκεριδίων).
2. Παράγει ουσίες απαραίτητες για την πήξη του αίματος, όπως ινωδογόνο – προθομβίνη – παρ. V-VII-IX-X-XI – αντιθρομβίνη - πρωτεḯνες C και S.
3. Παράγει τον ινσουλινόμορφο αυξητικό παράγοντα 1 (IGF-1) και θρομβοποιητίνη.
4. Αποικοδομεί → την ινσουλίνη → χολερυθρίνη (ένζυμο γλυκουρινιδάση) → τοξικές ουσίες (μεθυλίωση) → φάρμακα → την παραγόμενη αμμωνία την μετατρέπει σε ουρία.

ΚΟΚΚΙΩΜΑ

Το κοκκίωμα αποτελεί μία «ειδικού» τύπου απάντηση του οργανισμού στα διάφορα φλεγμονώδη και μη ερεθίσματα, ουσίες, φάρμακα.

Το κοκκίωμα φλεγμονώδους ή μή αιτίας περιέχει κύτταρα και ουσίες [λεμφοκύτταρα – ουδετερόφιλα – πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα – ινοβλάστες – ινωτικά στοιχεία (κολλαγόνο).

Πολλές φορές τα κύτταρα αυτά προσδιορίζουν τα αίτια σχηματισμού του κοκκιώματος.

Το κοκκίωμα σχηματίζεται από κύτταρα, ουσίες, φάρμακα τα οποία προκαλούν την δημιουργία του μέσω της IV τύπου ανοσολογικής αντίδρασης (κυτταρικής ευαισθησίας).

Στο τελικό σχηματισμό του κοκκιώματος συμμετέχει και η υπ’ αριθμό ΙΙΙ ανοσολογική αντίδραση (χαρακτηρίζεται απότην ένωση αντιγόνου – αντισώματος και τη δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων).

Τα κοκκιώματα ήπατος προκαλούνται από πολλά αίτια.

Συνήθως αυτά δεν προκαλούν συμπτώματα και ανευρίσκονται σε ποσοστό 3 – 10% στις βιοψίες ήπατος.

Είναι τυχαία ευρήματα αλλά μπορεί να προκαλούνται από συστηματικές νόσους (π.χ. λοίμωξη), παρά από πρωτοπαθή νοσήματα ήπατος (συνήθως συνοδεύουν την πρωτοπαθή χολική κίρρωση και μάλιστα στα αρχικά στάδια της νόσου εμφανίζουν ειδικά ιστολογικά ευρήματα).

Τα λοιμώδη αίτια είναι τα πιο συχνά, τα οποία σχηματίζουν κοκκιώματα όπως:

1. Λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδιο – βρουκέλλωση – τουλαραιμία – ακτινομύκωση.
2. Λοιμώξεις από μύκητες – ιστοπλάσμωση – κρυπτοκοκκίαση – βλαστομύκωση.
3. Παρασιτικές λοιμώξεις κυρίως σχιστοσωμίαση (σε παγκόσμια βάση).
4. Λοιμώξεις από ιούς – λοιμώδης μονοπυρήνωση – λοίμωξη από κύτταρομεγαλοϊό και άλλα αίτια – πυρετός Q – σύφιλις – νόσος εξ ονύχων γάλης.

Η σαρκοείδωση αποτελεί την πιο σημαντική μη λοιμογόνο νόσο σχηματισμού κοκκιωμάτων. Σε αυτή το ήπαρ προσβάλλεται στο 2/3 των ασθενών και αποτελεί συχνά την πιο έκδηλη κλινική εκδήλωση.

      5. Πολλά φάρμακα προκαλούν την γένεση κοκκιωμάτων στον ιστό του ήπατος όπως :

• Quinidine
• Sulfonamides
• Allopurine
• Phenylbutazone (βλέπε πίνακα 1)

Επίσης η ρευματική πολυμυαλγία, γιγαντοκροταφική αρτηρίτης και τα άλλα κολλαγονικά νοσήματα όπως και η νόσος Hodgkin’s δημιουργούν κοκκιώματα στο ήπαρ.

Πολλές φορές δεν ανευρίσκονται τα αίτια σχηματισμού των κοκκιωμάτων του ήπατος.

Πολλές φορές έντονες φλεγμονώδεις εξεργασίες γύρω από το σχηματισμένο κοκκίωμα έχουν σαν αποτέλεσμα προϊούσα ηπατική ίνωση, ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης (ευρήματα κυρίως της σαρκοείδωσης)

ΚΛΙΝΙΚΑ – ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Οι κλινικές εκδηλώσεις αν υπάρχουν, προέρχονται από την υποκείμενη νόσο που προκάλεσε το σχηματισμό τους κοκκιώματος.

Έτσι, πυρετός, μυαλγίες, αίσθημα κόπωσης σημαίνουν φλεγμονώδη αίτια σχηματισμού του κοκκιώματος.

Παρατεταμένο εμπύρετο χαρακτηρίζει την Tbc και τις λοιμώξεις από μύκητες.

Συμπτώματα από συστήματα του οργανισμού προκαλούνται από σαρκοείδωση, κολλαγονώσεις, λέμφωμα.

Συνήθως δεν υπάρχει διόγκωση ήπατος, σπλήνας (εκτός από την σχιστοσωμίαση).

Τα εργαστηριακά στοιχεία της λειτουργίας του ύπατος μπορεί να εμφανιστούν επηρεασμένα π.χ. αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης, αύξηση χολερθρίνης, αύξηση γGT.

Γενικά οι αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων «μιμούνται» σε ηπατοκυτταρική νέκρωση την ιογενή ηπατίτιδα (λοιμώδης μονοπυρήνωση - αντίδραση σε λήψη φαρμάκου).

Χολοστατικός ίκτερος συνοδεύει από την πρωτοπαθή χολική κίρρωση.

ΑΠΤΙΝΗ : Μικρού Μ.Β. ξένες ουσίες οι οποίες καθίστανται ανοσογόνες όταν συνδεθούν κατάλληλα με πρωτεḯνες (ουσίες μεγάλου μοριακού βάρους - Μ.Β.)

ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ (ΚΗ)

Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται πολύ συχνά για να περιγράψει την εμφάνιση κοκκιωμάτων που εμφανίζονται στο ήπαρ, χωρίς να συνυπάρχει φλεγμονή του ηπατικού κυττάρου.

Ανευρίσκεται σε ποσοστό 5 – 10% των βιοψιών που γίνονται στο ήπαρ.

Πιο παλιά η σαρκοείδωση και η Tbc ενοχοποιούντο για τη KH. Σήμερα πιστεύεται ότι η σαρκοείδωση αντιπροσωπεύει το 1/3 της ΚΗ ενώ τα φάρμακα εμφανίζουν συχνότητα 29%.

Ειδικές ιστολογική αλλοιώσεις εμφανίζει το κοκκίωμα εξ ανοσολογικής αντίδρασης στα φάρμακα (στην αρχική αλλοίωση επικρατούν τα ηωσινόφιλα) ενώ αν παραταθεί ο αντιγονικός ερεθισμός προστίθεται και αύξηση των πλασματοκυττάρων.

Τα ηωσινόφιλα χαρακτηριστικά απουσιάζουν από τα ηπατικά κοκκιώματα που αποδίδονται στην Tbc.

Τα εκ φαρμάκων δημιουργούμενα κοκκιώματα δεν υφίσταντια τυροειδοποίηση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΝ

• Εργαστηριακές εξετάσεις ήπατος.
• Απεικονιστικές μέθοδοι (U/S – C.T. – MRI).
• Βιοψία ήπατος (επιβεβαίωση διάγνωσης).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Τα κοκκιώματα ήπατος τα οποία προκαλούνται από λοιμώξεις ή φάρμακα υποχωρούν πλήρως μετά θεραπεία ή απόσυρση του υπεύθυνου φαρμάκου.

Τα κοκκιώματα ήπατος που προκαλεί η σαρκοείδωση μπορεί να «εξαφανιστούν» ξαφνικά ή να επιμένουν για χρόνια (χωρίς επιπτώσεις στη λειτουργία του ήπατος) Προϊούσα ίνωση και ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης σπάνια επιπλέκουν τα Κ.Η. εκ σαρκοείδωσης. Αντίθετα η σχιστοσωμίαση προκαλεί προοδευτική ίνωση χωρίς επηρεασμό της λειτουργίας του ήπατος, αλλά εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία και κιρσούς οισοφάγου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αφορά την υποκείμενη νόσο που προκάλεσε γένεση ΚΗ.

Η χορήγηση κορτικοειδών οφελεί τα άτομα με προϊούσα ηπατική σαρκοείδωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Τα κοκκιώματα ήπατος προκαλούνται από συστηματικές νόσους και φάρμακα. Πρωτοπαθής νόσος του ήπατος αποτελούν σπάνια αίτια ΚΗ.
• H Tbc και σχιστοσωμίαση αποτελούν παγκοσμίως τα αίτια λοιμώδους αιτίας των ΚΗ.
• Η σαρκοείδωση αποτελεί το πιο συχνό μη λοιμώδες αίτιο της ΚΗ.
• Τα συμπτώματα και οι επιπλοκές των ΚΗ προέρχονται από το υποκείμενο νόσημα και όχι από τα κοκκιώματα.
• Θεραπεία αφορά την υποκείμενη νόσο σχήματος ΚΗ.

ΑΛΛΑ ΕΙΔΗ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΝ

Κοκκιώματα επίσης δημιουργούνται :

1. Από την χρήση :
   
   • Σιλικόνης : χρήση αυτής στη χειρουργική μαστών.
   • Υδραργύρου.
   • Βηριλίου.
   • Ζιρκονίου : εμφανίζεται εξάνθημα στην μασχαλιαία χώρα που προκαλείται από αλλεργική αντίδραση στο ξύρισμα της μασχάλης όπως και στη χρήση αποσμητικών τα οποία περιέχουν γαλακτικό ζιρκόνιο. Το ζιρκόνιο βέβαια έχει αποσυρθεί από το έτος 1978 από τα κοσμητικά αερολύματα αλλά ενώσεις ζιρκονίου και αλουμινίου υπάρχουν ακόμη στα σκευάσματα που κυκλοφορούν κατά της εφίδρωσης.
2. Κοκκίωμα εμφανίζεται επίσης στις φωνητικές χορδές του ατόμου που πάσχει από Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) και προκαλείται από την φλεγμονώδη επίδραση του HcL του στομάχου, το οποίο μαζί μετα γαστρικά υγρά παλινδρομεί προς φάρυγγα και λάρυγγα. Τέτοιου είδους κοκκίωμα επίσης προκαλείται από μακροχρόνια μη ελεγχόμενη υπερβολική χρήση φωνής. Επίσης παρατηρείται στις ΜΕΘ μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση. Τα κοκκιώματα αυτά υποτροπιάζουν.
   
   
3. Διακτυλιοειδή κοκκιώματα δέρματος : αγνώστου αιτίας. Συνοδεύει Σακχαρώδη Διαβήτη.
   
   
4. Κοκκιώματα δέρματος και περιτοναίου : προκαλούνται από ταλκ των γαντιών, σε χειρουργικές επεμβάσεις.
   
   
5. Κοκκιώματα δέρματος εμφανίζονται από δερμοστιξίες οι οποίες προκαλούνται στα αυτοκινηστικά δυστυχήματα και οφείλονται σε ρύπους (διοξείδιο πυριτίου) που ερεθίζουν το δέρμα παράγοντας τοπικά κοκκιώματα. Συνήθως τα κοκκιώματα αυτά εμφανίζονται σνα μελανές, κυανές βλατίδες, κηλίδες με γραμμοειδή διάταξη και αν εντοπίζονται στο δέρμα προσώπου είναι αντιαισθητικά.
   
   
6. Κοκκίωμα ομφαλού : Μετά τον διαχωρισμό του ομφάλιου λώρου παραμένει εύθρυπτος κόκκινος ιστός με ήπια έκκριση και τελική κατάληξη σχηματισμού κοκκιώματος ομφάλιου λώρου.
   
   
7. Κοκκίωμα ηωσινόφιλο : Αναπτύσσεται σε οποιοδήποτε οστό αλλά συχνότερα στο κρανίο, λεκάνη, σπονδυλική στήλη, γνάθο, διαφύσεις μαρκών οστών (μηριαίου συνήθως), ωμοπλάτη, κλείδες, χέρια. Αποδίδεται στην ιστιοκύττωση και μπορεί να εμφανιστεί σαν μονήρη κοκκιώματα (50-70%), κρανίο 50%.
   
   

Ref. : - Αιτιοπαθογένεια και Κοκκιωμάτων (Google), Ν. Καλλιακμάνης

         -  Merck Man Prof. Version

         - Lab. Invest 1981 Jan 44(i)