Πέμπτη
21 Μαρτίου 2019
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3105RSS FEED
Ουραιμικό Αιμολυτικό Σύνδρομο
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Το Ο.Α.Σ. έχει πολλές ομοιότητες με τη Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (Θ.Θ.Π.), αλλά και βασικές διαφορές όπως:

α) Το Ο.Α.Σ. εμφανίζεται κυρίως στην παιδική ηλικία

β) χαρακτηρίζεται και αυτό όπως η Θ.Θ.Π. από παρουσία μικροαγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας, αλλά η θρομβοπενία που χαρακτηρίζει και το Ο.Α.Σ. είναι μέτρια

γ) η συμμετοχή του Κ.Ν.Σ. στο Ο.Α.Σ. δεν είναι συχνή

δ) αντίθετα η προσβολή των νεφρών είναι συχνότερη στο Ο.Α.Σ. παρά στη Θ.Θ.Π.

ε) σοβαρή υπέρταση χαρακτηρίζει το Ο.Α.Σ.

Το Ο.Α.Σ. εμφανίζεται κυρίως στην παιδική ηλικία και συνδέεται με μικροβιακές και ιογενείς λοιμώξεις, αλλά και χρήση φαρμάκων (κυρίως κινίνη και παράγωγα αυτής). Εκδηλώνεται με έντονους κοιλιακούς πόνους και διάρροιες.

Το Ο.Α.Σ. προσβάλλει και ενήλικες με χρόνια και σοβαρότερη πορεία, έκβαση και αποδίδεται κυρίως στη χρήση φαρμάκων (παράγωγα κινίνης).

Επίσης το Ο.Α.Σ. εμφανίζεται και σε καρκινοπαθείς αρρώστους μετά από θεραπεία με αντινεοπλασματικά φάρμακα (μιτομυκίνη, σισπλατίνη).

ΑΙΤΙΑ Ο.Α.Σ.

Μικροβιακά στελέχη Escherichia coli (κυρίως τύπου ΟΙ57-Η7) όπως και τύπου Ι Shigella dysenteriae που προκαλούν διαρροϊκές αιμορραγικές κενώσεις ενοχοποιούνται για τον Ο.Α.Σ.

Τα μικρόβια αυτά εισάγονται στο πεπτικό σύστημα ζώων (κυρίως βοοειδών).

Το προς κατανάλωση κρέας μολύνεται κατά τη σφαγή του ζώου.

Η βρώση όχι καλά βρασμένου κρέατος, λουκάνικων (από εκεί και η ονομασία της νόσου «Hamburger disease»), αλλαντικών γενικότερα αλλά και μη καλή παστερίωση γάλακτος προκαλεί το Ο.Α.Σ. που περιλαμβάνει πολλές φορές επιδημική μορφή (ΚΑΝΑΔΑΣ, ΗΠΑ). Εκδηλώσεις του Ο.Α.Σ. αρχίζουν προς το τέλος της πρώτης εβδομάδος όταν η δυσεντερία έχει αποδράμει. Επακολουθεί ολιγουρία, εκσεσημασμένη πτώση αιματοκρίτη (Het)  (10% σε 24 ώρες!!!) και αυτό μπορεί να είναι οδηγό σημείο φια το Ο.Α.Σ. ενώ ουραιμία, νεφρική ανεπάρκεια και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εκδηλωθεί.

Οι τοξίνες των παραπάνω μικροβίων προκαλούν βλάβη στο ενδοθήλιο του αγγείου και έναρξη του Ο.Α.Σ. είτε άμεσα, είτε έμμεσα με τους παρακάτω μηχανισμούς:

Α) ΣΥΝΑΘΡΟΙΣΗ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΩΝ που προκαλείται από την ενεργοποίηση των τοξινών των μικροβίων πάνω τα λευκοκύτταρα του ασθενούς (ελευθέρωση κυττοκινών π.χ. Ιντερλευκίνης 8).

Β) ΟΙ ΤΟΞΙΝΕΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ προκαλούν επίσης συστηματική βλάβη των αγγείων, επιτρέποντας έτσι στις ενδοτοξίνες και παράγοντες φλεγμονής να εισέλθουν στην κυκλοφορία.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η λευκοκυττάρωση είναι συχνή στη διάρροια που συνοδεύει το Ο.Α.Σ. και έχει ευθέως προγνωστική σημασία (παθογενετικός ρόλος στο Ο.Α.Σ. της ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων ενώ πολλές φορές παρατηρείται λευχαιμοειδής αντίδραση (αρ. Λευκών < 50.000 αιμ/μl) και βεβαίως θρομβοπενία 30.000-100.000 αιμοπ/ μl. Πολλές φορές επίσης η υπογλυκαιμία και υπονατριαιμία μπορεί να προκαλέσουν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ του ασθενούς (σπασμοί – απώλεια συνείδησης).

Επίσης οι νεφροί εμφανίζονται «ευάλωτοι» στο Ο.Α.Σ. (κυρίως σε αυτό που προκαλείται από μικροβιακές λοιμώξεις). Η δημιουργία θρόμβων εξ αιμοπεταλίων και ινικής σαν αποτέλεσμα της βλάβης του επιθηλίου προκαλεί ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΩΣΗ

Αυτό αποδίδεται:

α) στους γλυκολιποειδικούς υποδοχείς που δεσμεύουν την τοξίνη και υπάρχουν σε μεγάλο αριθμό στην ενδοθηλιακή μεμβράνη των κυττάρων του νεφρού.

β) Η τοξίνη των μικροβίων φαίνεται ότι διεγείρει εκλεκτικά και σημαντικά τον παράγοντα νέκρωσης όγκου (tumor necrosis factor) μέσα στον νεφρό. 

Συμπερασματικά οι επικρατέστερες θεωρίες για την αιτιοπαθολοφυσιολογία της Θ.Θ.Π. και Ο.Α.Σ. είναι:

  1. ΑΠΟΥΣΙΑ ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΟΣ στην περιοχή που σχηματίζονται οι μικραγγειακοί θρόμβοι, αντίθετα η ινωδολυτική ικανότητα του αίματος συνολικά είναι φυσιολογική.
  2. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΣΥΚΛΙΝΗΣ Ή ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΥΤΗΣ.
    Η προστασυκλίνη προκαλεί αγγειοδιαστολή και είναι ο φυσικός αναστολέας της προσκόλλησης και συνάθροισης των αιμοπεταλίων.

Έτσι η απουσία προστασυκλίνης ευοδώνει την αγγειοσύσπαση και συγκόληση αιμοπεταλίων.

Αυξημένη καταστροφή όπως και αλλοιωμένη κυτταρική σύνθεση προστασυκλίνης έχουν αναφερθεί στα δύο νοσήματα.

  1. Πιθανολογείται η απουσία ενός άγνωστου παράγοντα που εμποδίζει την συγκέντρωση των αιμοπεταλίων όπως και ανωμαλίες του ενδοθηλίου των αγγείων, ενώ σημειώνεται και η παρουσία αντισωμάτων κατά του ενδοθηλίου.
  2. Στη Θ.Θ.Π. και Ο.Α.Σ. υπάρχει ελάττωμα κατά την παραγωγή του παράγοντα Von Willebrand (V.W.F.) που προκαλεί εμφάνιση ανωμαλιών πολυμερικών μορφών V.W.F. που θεωρούνται παθογνωμονικές για τα νοσήματα αυτά.

 

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΘΘΠ (TTP) – ΟΑΣ (HUS)

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

ΟΑΣ (HUS)

ΘΘΠ (TTP)

  1. ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

100

100 *

  1. ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ

60

94 *

  1. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

15

90 *

  1. ΠΥΡΕΤΟΣ

21

50

  1. ΑΝΟΥΡΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

98

2

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

95.000

35.000

ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ

4

1.8

ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ADAMS 13 < 5%

13

89

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ KATA ADAMS 13

0

51

 

 *Επιλογή του 100,94,90 σαν μέτρο σύγκρισης.

Επίσης αναφέρεται η παρουσία οικογενούς ΟΑΣ (HUS) και αποδίδεται αυτό στην έλλειψη παράγοντα Η.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Η: Προστατεύει τα κύτταρα του οργανισμού από βλάβες που συμβαίνουν μέσω της εναλλακτικής οδού ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος. Προάγει την αδρανοποίηση C3b από τον παράγοντα 1.(αναστολέας C3b ).

Η έλλειψη του παράγοντα Η έχει σαν αποτέλεσμα α) την άναρχη, μη ελεγχόμενη δράση του C3 , β) την βλάβη των σπειραμάτων του νεφρού μέσω αντισωμάτων ή ανοσοσυμπλεγμάτων, γ) την απόπτωση κυττάρων ενδοθηλίου, δ) την συσσώρευση αιμοπεταλίων, ε) την σύνδεση και ενεργοποίηση παράγοντα VII, και τέλος την γένεση θρομβίνης και το σχηματισμό ινικής.

ΟΥΡΑΙΜΙΚΟ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

 

ΟΑΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

ΟΑΣ ΚΛΑΣΣΙΚΟ 80-90%

Ενδοθηλιακή βλάβη από τοξίνες shiga (παιδιά)

 

Θρόμβοι αιμοπεταλίων και ινικής κυρίως στους νεφρούς

ΟΑΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ 5-10%

Ανεπάρκεια παράγοντα Η και ενεργοποίηση συμπληρώματος

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΟΑΣ 5%

Βλάβη ενδοθηλίου από τους ίδιους παράγοντες που προκαλούν ΘΘΠ

Θρόμβοι αίματος στην συστηματική και νεφρική κυκλοφορία.

 

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α.Ο.Σ.

Η θεραπεία του Α.Ο.Σ. πρέπει να είναι άμεση και περιλαμβάνει συμπτωματική αντιμετώπιση (ρύθμιση υγρών, ηλεκτρολυτών, μεταγγίσεις, ρύθμιση υπέρτασης, πρόληψη σπασμών).

Η εμφανιζόμενη υπέρταση ρυθμίζεται άριστα με χορήγηση ανταγωνιστών ιόντων Ca++.

Περιτοναϊκές πλύσεις βελτιώνουν:

Α) την κλινική εικόνα της ουραιμίας

Β) Βοηθούν στην ενεργοποίηση των ενδογενών ινωδολυτικών μηχανισμών με αποτέλεσμα τη διάλυση των αγγειακών θρόμβων. Χρήση κορτικοστεροειδών και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων έχει αναφερθεί, χωρίς ιδιαίτερη επιτυχία.

Θεραπεία εκλογής όπως και στη Θ.Θ.Π. είναι οι πλασμαφαιρέσεις (πάνω από 80 ml/kg σώματος) επί καθημερινής βάσεως μέχρι να επέλθει ύφεση της νόσου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Α.Ο.Σ.

Το Α.Ο.Σ. στους ενήλικες έχει άγνωστη πρόγνωση.

Με αποτελεσματική άμεση θεραπεία, 85% των ασθενών αποκαθίσταται πλήρως.

Γενικά πάντως οι ασθενείς με Θ.Θ.Π. όπως και Ο.Α.Σ. πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για αρκετά χρόνια (ακόμα και εκείνοι που έχουν εμφανίσει ένα απλό επεισόδιο Θ.Θ.Π. και Ο.Α.Σ.) γιατί μπορεί να εμφάνισαν εξάρσεις της νόσου.

Ref.:
Merk Man. 19th Edition
Wintrobe: Heam
Textbook of Therapeudics (Sev. Ed) p.269-271