Πέμπτη
29 Ιουνίου 2017
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 2475RSS FEED
Άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου οστού - Οστεονέκρωση
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου οστού – οστεονέκρωση προέρχεται από διακοπή της ροής του αίματος που έχει σαν αποτέλεσμα ισχαιμία αποδιοργάνωση της επιφάνειας της άρθρωσης, προοδευτική εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας.

Αίτια : τραυματισμοί, κατάγματα τοπικά, αλκοολισμός χορήγηση στεροειδών φαρμάκων, σηπτική αρθρίτιδα.

Σπανιότερα αίτια Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, νόσος Gaucher. Η ολική αρθροπλαστική του ισχύου όπως και η χρήση βλαστοκυττάρων αποτελούν τις κύριες μορφές θεραπείας της άσηπτής νέκρωσης κεφαλής μηριαίου οστού (οστεονέκρωση).

Η ισχαιμία που προκαλείται στην κεφαλή του μηριαίου οστού έχει σαν αποτέλεσμα τον «θάνατο» του οστού και των οστεοκυττάρων και συνήθως καταλήγει στην καθίζηση αυτής.

Η ΑΝΜ συμβαίνει στην άνω επιφάνεια της άρθρωσης (θέση 10-2 δεικτών ωρολογίου).

Η οστεονέκρωση της κεφαλής του μηριαίου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Munro.

Το έτος 1835 ο Cruveilhier συνέδεσε τις μορφολογικές αλλοιώσεις της ΑΝΜ με την κακή αιμάτωσή του.

Από το 1962 άρχισαν να περιγράφονται 27 περιπτώσεις ΑΝΜ με συνεχώς αυξανόμενο ρυθμό (υπολογίζεται ετησίως ότι 5-18% των συνολικών 500.000 εγχειρήσεων ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου οφείλονται στην ΑΝΜ).

Περίπου 5%-18% των αρθροπλαστικών του ισχίου αφορύν ΑΝΜ. Ηλικία 35-45 ετών και οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν κυρίως κάταγμα αυχένα μηριαίου οστού. Οι άνδρες προσβάλλονται 2-3 περισσότερο από γυναίκες. Αμφιτερόπλευρη οστεονέκρωση αγγίζει το 75%.

Η άρθρωση του ισχίου σχηματίζεται από την κεφαλή του μηριαίου οστού και την αρθρική επιφάνεια του ανώνυμου οστού την κοτύλη.

Αποτελεί μία σφαιροειδή άρθρωση η οποία στηρίζεται και κατευθύνεται από παρακείμενα οστά, συνδέσμους και μύς. (βλέπε Σχήμα 2Α).

Το ισχίο κατέχει σημαντικό ρόλο στην στήριξη του βάρους του σώματος.

Όταν το βάρος αυτό είναι κατανεμημένο ομοιόμορφα στα 2 πόδια, στην όρθια στάση, το βάρος που δέχεται το κάθε ισχίο είναι ίσο με το μισό σωματικό βάρος των μελών του σώματος που βρίσκονται πάνω από το ισχίο.

Οι συμπιεστικές δυνάμεις που ασκούνται πάνω στο ισχύο στην φάση στήριξης στο βάδισμα είναι 2,38 φορές πάνω από το βάρος του σώματος.

Όταν ανεβαίνουμε σκανοπάτια είναι 2,51 βάρος σώματος (ΒΣ). Στο αργό τρέξιμο 5,20 ΒΣ.

Κατά την διάρκεια επαγγελματικού σκι σε οριζόντιο επίπεδο είναι 4,10 ΒΣ.

Στη εκτέλεση σκι με αυξημένες ανάγκες (ανάβαση, κατάβαση, διατήρηση ισορροπίας) 7,80 ΒΣ.

Στο σκι εκτός πίστας 4 ΒΣ.

Γενικά η επιβάρυνση που δέχεται το ισχίο αυξάνεται όταν φοράμε υποδήματα με σκληρές σόλες και κάθε φορά που επιταχύνεται το βάδισμα ή το τρέξιμό μας.

Η ισχαιμία από τα παραπάνω αίτια που προκαλείται στην άρθρωση του ισχίου επηρεάζει σημαντικά την καθημερινή δραστηριότητα του ατόμου.

Αν σκεφτούμε τώρα ότι κατά την βάδιση παράγεται φορτίο μεγαλύτερο 2-3 φορές μεγαλύτερο από το βάρος του σώματος και στο τρέξιμο και πήδημα 5-6 φορές μεγαλύτερο, είναι εύκολα αντιληπτή η σημασία της φυσιολογικής κίνησης του ισχίου.

Η περιοχή νέκρωσης του οστού περιβάλλεται από αντιδραστικά σκληρητικά χείλη και το εξασθενημένο σπογγώδους σύστασης οστούν δεν ανταποκρίνεται στα υπέρμετρα αυτά φυσιολογικά βάρη (βάδιση, άλμα, τρέξιμο) και «οδηγείται» σε κάταγμα (σημάδι ημισελήνου ΣΛΣ ακτινογραφίες) και αναστομωτικό δίκτυο αιμάτωσης της άρθρωσης όπως και τα εξαρθρήματα του ισχίου, προκαλώντας ενδοκάψικο αιμάτωμα.

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Α.Ν.Μ.

Πήγματα διάφορα (λιπίδια, ανοσοσυμπλέγματα, δρεπανοκύτταρα, ενδαγγειακή παθολογική πήξη αίματος) αποφράσσουν τα τελικά αρτηρίδια του υποχονδρίου οστού της κεφαλής του μηριαίου. Σήμερα θεωρείται ότι εκτός από την βλάβη των αγγείων που προκαλεί ισχαιμία και τον προγραματισμό θανάτου των οστεοβλαστών και άλλοι παράγοντες συμμετέχουν στην στην εμφάνιση της ΑΝΜ όπως : α) περιορισμένη ανακατασκευή των οστών, β) λιπογένεση (χρήση στεροειδών και κατανάλωση αλκοόλης, γ) γενετικοί παράγοντες (μεταλάξεις του γονιδίου COLZA1 έχουν συσχετιστοί με τη δημιουργία της οστεονέκρωσης.

Σχήμα 2Α

 


Σχήμα 2. Αλλοιώσεις κεφαλής μηριαίου οστού
 

Το ισχίο αποτελεί την άρθρωση που ενώνει τον κορμό με τα κάτω άκρα, κινείται σε 3 άξονες με 3 βαθμούς ελευθέρας κίνησης.

Εγκάρσιος άξονας

Βρίσκεται σε μετωπιαίο επίπεδο γύρω από το οποίο πραγματοποιούνται οι κινήσεις κάμψη και έκταση.

Οβελιαίος άξονας

Εβειαίο επίπεδο, γύρω από το οποίο πραγματοποιούνται κινήσεις της προσαγωγής και απαγωγής.

Κάθετος άξονας

Συμπήπτει με τον επιμήκη άξονα του άκρου, όταν αυτό βρίσκεται στην όρθια θέση γύρω από αυτόν γίνονται κινήσεις έσω και έξω στροφής.


Σχήμα 1 Άρθρωση του ισχίου

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το πρώτο στάδιο μπορεί να είναι χωρίς συμπτώματα.

Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι ο πόνος που εμφανίζεται στην περιοχή του πάσχοντος ισχίου, με επέκταση προς τον μηρό, λεκάνη, γοφός, βουβωνική χώρα. Διάρκεια μήνες έως και 1 χρόνο.

Οι αλλοιώσεις του ισχίου αφορούν την άνω πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης (μεταξύ 10-2 θέση δεικτών ωρολογίου).

Πολλές φορές αμφότερα τα ισχία επηρεάζονται και πονάνε. Το εύρος των κινήσεων περιορίζεται ιδιαίτερα η απαγωγή του ισχίου και η έξω στροφή.

Οι άνδρες εμφανίζουν ΑΝΜ περισσότερο από τις γυναίκες.

ΑΙΤΙΑ

  • Τραυματισμοί
  • Αλκοολισμός
  • Λήψη κορτικοστεροειδών φαρμάκων
  • Νόσος Gaucher

Νόσος Gaucher : αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων, προκαλείται από έλλειψη ειδικού ενζύμου. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα Εβραϊκής καταγωγής.

  • Αλκοολισμός
  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία
  • Μυελοδυσπλαστικά σύνδομα
  • Νόσος Chron
  • Εμβολή αρτηριακού στελέχους
  • Αγγειḯτιδες
  • Θρομβώσεις
  • Λιπώδης εμβολή
  • Συγγενής έλλειψη ινωδογόνου
  • Κάπνισμα
  • Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ)
  • HIV
  • Σηπτική αρθρίτιδα
  • Υπερλιπιδαιμία
  • Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια
  • Σακχαρώδης Διαβήτης
  • Κύηση
  • Χρόνια λήψη κορτικοειδών
  • Διαταραχές πήξης αίματος (θρομβοφιλία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ουρική αρθρίτιδα, χημειοθεραπεία, μεταμόσχευση οργάνων, χρόνια ηπατοπάθεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η κλινική εικόνα δεν βοηθάει στη διάγνωση της ΑΝΜ. Αντίθετα οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως x-Ray scanning (σπινθηρογράφημα) οστών και ειδικά η MRI (μαγνητική τομογραφία) θεωρείται σαν το πιο ασφαλές στοιχείο διάγνωσης της ΑΝΜ.

Η MRI διαθέτει ευαισθησία 71% - 100% και ειδικότητα 94 – 100%. Ειδικά στάδια 8 τον αριθμό περιλαμβάνονται στην ανάλυση της ακτινολογικής εικόνας και της MRI που γίνεται για την διάγνωση της ΑΝΜ, ανάλογα με την βλάβη που έχει υποστεί η συνολική άρθρωση.

Έτσι κατά Steinberg ταξινομείται η ΑΝΜ σε VI 6 στάδια με διευκρινιστικές παρατηρήσεις για τα στάδια I – V.

ΣΤΑΔΙΟ Ο

Φυσιολογική ή όχι διαγνωστικές ακτινογραφίες, σπινθηρογράφημα οστών φυσιολογικό. Συνιστάται έλεγχος αμφότερων των κατά ισχίου αρθρώσεων ειδικά άτομα υψηλού κινδύνου (π.χ. άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη, χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια) με αναφερόμενα άλγη στα ισχία.

ΣΤΑΔΙΟ Ι

Φυσιολογικές ακτινογραφίες έλεγχος – παθολογικό σπινθηρογράφημα οστών με ή χωρίς MRI.

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ

Κυστικές και σκληρυντικές ακτινολογικές αλλοιώσεις

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ

Ευρήματα όπως ημισεληνοειδής παραμόρφωση κεφαλής διαγνωστική κάτω από τον χόνδρο.

ΣΤΑΔΙΟ IV

Αποπλάτυνση της κεφαλής μηριαίου με πίεση που υπολογίζεται σαν μικρού βαθμού <2mm – μετρίου 2-4mm μεγάλη > 4mm.

ΣΤΑΔΙΟ V

Στένωση της άρθρωσης με ή χωρίς προσβολή της κεφαλής

ΣΤΑΔΙΟ VI

Εκτεταμένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της άρθρωσης.


Σχήμα 2



ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΣΗΠΤΗΣ ΝΑΚΡΩΣΗΣ ΜΗΡΙΑΙΟΥ

Αφορούν :

ΣΤΑΔΙΟ Ι - ΙΙ

Α. μέτρια <1,5 προσβολή κεφαλής μηριαίου που απεικονίζονται στην ακτινογραφία ή MRI

Β. Μέση 15%-36% προσβολή

Γ. Σοβαρή > 30%

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ

Α. Μέτρια υπό τον χόνδρο καθίζηση (μηνίσκος) κάτω της επιφάνειας άρθρωσης.

Β. Μέση αλλοιώσεις 15% - 30%

Γ. Σοβαρή πάνω >30%

ΣΤΑΔΙΟ IV

Α. Μέτρια <10% της επιφάνειας έχει καταστραφεί και πιεστικά φαινόμενα είναι <2mm

Β. Μέση 15% - 30% καταστροφή και πιεστικά ευρήματα 2-4mm

Γ. Σοβαρή >30% καταστροφή ή 4mm πίεση

ΣΤΑΔΙΟ V

  1. B. Γ. Περίπου προσβολή του μηριαίου οστού όπως περιγράφεται στο στάδιο IV. Πιθανή προσβολή κοτύλης.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι μη επεμβατικές θεραπείες της ΑΝΜ περιλαμβάνουν : α) τη χρήση μπαστουνιούβ) χρήση περπατήρα γ) τροποποίηση της φυσικής δραστηρίοτητας του ατόμου που πάσχει όπως και φυσιοθεραπεία.

Οι παραπάνω μέθοδοι δεν συμβάλλουν ουσιαστικά στην θεραπεία της οστεονέκρωσης του τελικού σταδίου της ΑΝΜ, αλλά ακόμη και στο πρώϊμο στάδιο συνιστώνται για προσωρινή ανακούφηση του πάσχοντος.

Οι ασθενείς επίσης δεν πρέπει να κάνουν χρήση αλκοόλ και να καπνίζουν.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Η ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ (Core decompression) αποτελεί συχνά χρησιμοποίηση χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται στα πρώτα στάδια της νόσου (Steinberg στάδιο ΙΙΙ).

Η αποσυμπίεση δια μέσου της μείωσης της ενδοοστικής πίεσης (αυξάνεται αυτή σε όλα τα στάδια της οστεονέκρωσης) συντείνει στην μείωση του άλγους που βασανίζει τον άρρωστο.

Επίσης θεωρητικά δημιουργεί ένα «ενδοοστικό τραύμα» το οποίο προάγει την νεοαγγειογένεση και επούλωση της περιοχής που πάσχει.

Η αποσυμπίεση θεωρείται επιτυχής στην οστεονέκρωση σταδίου Ι κατά Steinberg (ποσοστό μεγαλύτερο του 80% ενώ στα στάδια ΙΙ ΙΙΙ έχει επιτυχία 37% - 71%.

Αναφέρεται επίσης η χρήση μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων (MSGS) και η επανεμφύτευση τους σε περιοχές μετά την αποσυμπίεση (υπό εξέλιξη μέσοδος).

Η χρήση αυτολόγου μοσχεύματος αγγειούμενης περόνης , φαίνεται να αποτρέπει την εξέλιξη της άρθρωσης στα προ-κατάρευσης στάδια της ΑΝΜ (Steinberg I-II). Επίσης η τεχνική αυτή καθυστερεί την εμφάνιση του τελικού σταδίου της οστεοπόρωσης.

Το φλοιώδες μόσχευμα προσφέρει δομική σταθερότητα – Βιολογική ενσωμάτωση καθώς το αγγειούμενο οστό προωθεί το σχηματισμό πώρου και συμβάλλει έτσι στην οστική ανακατασκευή τις κεφαλής του μηριαίου οστού.

Η προχωρημένη οστεονέκρωσημε συνοδές οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις αντιμετωπίζονται με τη χρήση ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ (ημιαρθροπλαστική – ολική αρθροπλαστική ισχίου ΟΑΙ).

Η ΟΑΙ παρέχει άριστα αποτελέσματα με μείωση του πόνου και εμφανή λειτουργική βελτίωση.

Η αρθροπλαστική επιφάνειας χρησιμοποιείται σε νεώτερους ασθενείς με σύνοδο οστεονέκρωση που αφορά όμως λιγότερο από το 1/3 της κεφαλής του μηριαίου.

Η ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΣΤΑΔΙΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ

ΟΣΤΕΟΝΕΚΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΤΩΝ ΑΛΛΩΝ

ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ Η ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ

 

Η ΟΛΙ έχει πτωχότερα αποτελέσματα στους ασθενείς με οστεονέκρωση οι οποίοι συνήθως είναι γενικά νεότεροι με μεγαλύτερες λειτουργικές απαιτήσεις.

Μειωμένης αποτελεσματικότητα μετά ΟΑΙ εμφανίζουν τα άτομα που κάνουν κατάχρηση αλκοόλης, χρήση κορτικοειδών. Έχει εφαρμοστεί η ΟΑΙ με χρήση τσιμέντο που έχει όμως μεγαλύτερες επιπλοκές (περιπροθετική μόλυνση, συχνή σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο.

Οι ερευνητικές προσπάθειες για την καλύτερη αντιμετώπιση της ΑΝΜ γίνονται με όλο και πιο έντονο ρυθμό.

Δυσκολίες παρουσίαζονται με την έλλειψη ενός πειραματικού μοντέλου οστεονέκρωσης του ισχίου.

Έτσι έγινε πειραματική η χορήγηση CD34+ κυττάρων σε αουραίο με στόχο την ελάττωση πόνου και φλεγμονής

Η συνεχής προσπάθεια εφαρμογής βλαστοκυττάρων με μεγχυματική προέλευση, η χρήση υπολιπαιδιμικών σκευασμάτων (στατίνες) – χρήση αντιπηκτικών ουσιών (μείωση λιπιδίων μετά χορήγηση στεροειδών, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την οστεονέκρωση και οι προσπάθεια συνεχίζεται!!!

Περιγράφεται η άσυπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού – οστεονέκρωση αναφέρονται ανατομικά και λειτουργικά στοιχεία όπως και κλινική εικόνα διάγνωση και θεραπεία (βλαστοκύτταρα – πρόσφατα ανοσολογικά πειράματα).

 

Ref. :   Megamed.gr

        - Merck Man 18th ed.

        - Radial Refer