Πέμπτη
22 Οκτωβρίου 2020
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3685RSS FEED
Μείωση του Na του αίματος -υπονατριαιμία
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

 

Σαν Υ.Π.Ν. ορίζεται η τιμή συγκέντρωσης του Na στο πλάσμα μικρότερη από 134meq/L.

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΚΑΤΑΤΑΞΗ

 

Η Υ.Π.Ν. είναι η πιο κοινή διαταραχή των ηλεκτρολυτών εμφανίζεται κατά ποσοστό 1% στους νοσοκομειακούς ασθενείς.

 

Η Υ.Π.Ν. εμφανίζεται 50% σε ασθενείς με AIDs.

 

Επειδή, το συνολικό Na του σώματος αντανακλά στον συνολικό όγκο του εξωαγγειακού χώρου, χρήσιμο είναι να καταταγούν οι καταστάσεις υπονατριαιμίας σε σύνδεση, α) με την ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ, β) με φυσιολογικό ΕΞΩΤΥΤΤΑΡΙΟ ΟΓΚΟ, γ) αύξηση του όγκου (ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ).

 

ΥΠΟΤΟΝΙΚΗ Υ.Π.Ν.

 

  1. 1.    Χωρίς μείωση του όγκου Πλάσματος

a)    Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης.

b)    Δηλητηρίαση με νερό (σχιζοφρενείς – πρωτοπαθής πολυδιψία, χορήγηση παρεντερικών διαλυμάτων χωρίς αλάτι, διαλύματα παιδικών παρασκευασμάτων).

c)    Νεφρική ανεπάρκεια.

d)    Απορρύθμιση ομοιστάσης (χρόνια ενεργή φυματιώση – καρκινωμάτωση).

e)    Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών (ανεπάρκεια υπόφυσης).

f)      Υποθυρεοειδισμός.

g)    ΦΑΡΜΑΚΑ :

  • Διουρητικά τύπου θειαζίδης.
  • N.S.A.I.D.S.
  • Carbamazepine.
  • Amitriptyline.
  • Thioridazine.
  • Vincristine.
  • Cyclophosphamide.
  • Colchicine.
  • Tolbutamide.
  • Chlorpropramide.
  • Angiotensin – converting enzyme (ACE) inhibitors.
  • Clofibrate.
  • Oxytocin.
  • Selective serotonin remptake inhibitors.
  • Amiodarone.

 

  1. 2.    Με μείωση του όγκου Πλάσματος

a)    Απώλειες νεφρικές (διουρητικά – μερική απόφραξη των ουροφόρων οδών – σύνδρομο απώλειας άλατος).

b)    Εξωνεφρικές απώλειες : από το Γ.Ε.Σ. (διάρροιες – έμετοι) – εκτεταμένα εγκαύματα – 3Ος χώρος (περιτονίτιδα – παγκρεατίτιδα, ειλεός).

c)    Ανεπάρκεια επινεφριδίων.

 

  1. 3.    Αύξηση του όγκου
  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
  • Νεφρωσικό σύνδρομο.
  • Κίρρωση ήπατος.
  • Κύηση.

 

  1. 4.    Ισοτονική υπονατριαιμία (κ.φ. ωσμωτικότητα ορού)
  • Ψευδοϋπονατριαιμία (αύξηση λιπιδίων ορού – πρωτεϊνών).
  • Ισοτονική χορήγηση υγρών (γλυκόζη-μαννιτόλη).

 

ΥΠΕΡΤΟΝΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ (αύξηση ωσμωτικότητας ορού)

  • Υπεργλυκαιμία (κάθε 100mL/dL αύξηση γλυκόζης, προκαλεί μείωση του Na κατά 1,6meq/L).
  • Υπερτονικά διαλύματα (γλυκόζη – μαννιτόλη).

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Υ.Π.Ν.

 

Εξαρτάται από το βαθμό της Υ.Π.Ν. και από την ταχύτητα έναρξης. Έτσι : Μέτρια Υ.Π.Ν. ή προϊούσα εμφάνιση Υ.Π.Ν. προκαλεί, συγχυτικά φαινόμενα, μυϊκές κράμπες, λήθαργος, ανορεξία, ναυτία.

 

Βαρεία Υ.Π.Ν. ή αιφνίδια έναρξη Υ.Π.Ν. πλήν των παραπάνω συμπτωμάτων προκαλεί σπασμούς, κώμα.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Υ.Π.Ν.

 

Εξετάσεις που πρέπει να γίνονται σε ασθενή που εμφανίζει Υ.Π.Ν. χωρίς εμφανές αίτιο περιλαμβάνουν :

  1. 1.    Σάκχαρο αίματος.
  2. 2.    Ηλεκτρολύτες αίματος
  3. 3.    Ουρία.
  4. 4.    Κρεατινίνη.
  5. 5.    Μέτρηση ωσμωτικότητας ορού*.
  6. 6.    Μέτρηση ωσμωτικότητας ούρων.
  7. 7.    Ουρικό οξύ.
  8. 8.    TSH.

 

Μέτρηση Na στα ούρα

 

Η μέτρηση του Na στα ούρα δείχνει την πιθανή πηγή απώλειας NacL. Το αποβαλλόμενο Na από τα ούρα είναι χαμηλό < 20meq/L σε ασθενείς με απώλεια Na από το Γ.Ε.Σ. ή τρίτου χώρου (συρρίκνωση του όγκου αίματος, πλην της περίπτωσης λήψης διουρητικών).

 

* Τύπος ωσμωτικότητας : 2Na + K +  +

Φ.Τ. :  280 – 300 mmoL/kg.

            ή SMI 1 mmoL/kg.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Υ.Π.Ν.

     
   
   

> 280 moSm

 
 
 
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Το Na των ούρων μπορεί να είναι φυσιολογικό ή υψηλό σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά και έχουν «συρρικνώσει» τον όγκο ένεκα λήψεως των διουρητικών αυτών.

 

Η ψευδουπονατριαιμία πρέπει να εξετάζεται όταν δεν ταιριάζουν με τη συνολική εικόνα οι τιμές της ωσμωτικότητας του ορού.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

  1. Υπονατριαιμία χωρίς επηρεασμό όγκου αν ο άρρωστος εμφανίζει :

α) SIADH : Περιορισμός υγρών εκτός αν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα.

β) Σε οξύ συμπτωματικό ασθενή, χορηγείται υπέρτονο 3% ή 5% διάλυμα NacL με ρυθμό χορήγησης 200-500 mL αργά και ακολουθεί περιορισμός υγρών (750mL/ημερησίως για 24-48 ώρες).

Η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος μπορεί να συνδυασθεί με χρήση furosemide (για να περιοριστεί η επέκταση του εξωκυττάριου χώρου).

γ) Γενικά η διόρθωση του Na ορού, πρέπει να γίνει στο μισό της φυσιολογικής τιμής του εντός των πρώτων 24 ωρών, με ρυθμό όχι μεγαλύτερο του 1meq/L/ώρας, ώστε να μη προκύψουν προβλήματα από την γρήγορη αποκατάσταση του (οίδημα εγκεφάλου, σπασμοί, μυελινόλυση).

δ) Conivaptan ανταγωνιστής των υποδοχέων της Βασοπρεσίνης, χρησιμοποιείται σε νοσηλευόμενους ασθενείς, για διάστημα ≤ 4 ημερών σε IV χορήγηση για την αντιμετώπισή της, υπονατριαιμίας που δεν συνοδεύεται από μείωση του όγκου αίματος. Δόση 20 mg IV για 30΄και κατόπιν συνεχής IV έγχυση 20 mg για 24 ώρες.

ε) Αντιμετώπιση υπονατριαιμίας με μείωση του όγκου. Χορήγηση 0,9% NacL.

ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΑΥΞΗΣΗ Na ΣΤΟΝ ΟΡΟ κατά 2 meq/L σε επίπεδα 120-130 meq/L. ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ ΟΜΩΣ ΜΙΚΡΟΤΕΡΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΜΕΓΑΛΗ Η ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ.

ε) Η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας με αύξηση του όγκου αίματος γίνεται με Na και περιορισμό H2O.

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Captopril και Furosemide ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ.

στ) Χρόνια Υπονατριαιμία. Διορθώνεται με ρυθμό όχι λιγότερο των 10 meq/L (mmoL/L) σε περίοδο 24 ωρών, ώστε να αποφευχθεί μυελινόλυση (Νευρολογική συνδρομή που προκύπτει αρκετές μέρες μετά την αποκατάσταση της υπονατριαιμίας.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ – ΜΥΕΛΙΝΟΛΥΣΗΣ : σπαστική τετραπάρεση – σύγχυση – κώμα – ψευδοπρομακική παράλυση.

 

 

 

Ref : - Merck Man 18th ed.

            - Med. Clin. North Amer. Jan. Nov. 2010