Τετάρτη
23 Αυγούστου 2017
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 2530RSS FEED
Μεταγγίσεις αίματος: Ενδείξεις και παρενέργειες
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Ο τελικός σκοπός των μεταγγίσεων αίματος, είναι να αυξηθεί η συνολική μάζα ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων και κατ’ επέκταση η καλή οξυγόνωση των ιστών με την μεταφορά Ο2 σε αυτούς από τα ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχει το αίμα που μεταγγίζεται.

Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των μεταγγίσεων έχει σημειώσει τεράστιες προόδους τα τελευταία χρόνια με τη χρήση, α) παραγόντων του αίματος, β) με τον ενδελεχή έλεγχο του αιμοδότη (για όλες με τις μεταγγίσεις, μεταδιδόμενα νοσήματα π.χ. σεξουαλικώς μεταδιδόμενα – AIDS - σύφιλις).

Οπωσδήποτε η απόφαση να λάβει μεταγγίσεις ο ασθενής πρέπει να γίνεται μετά από σχολαστική μελέτη και ανάλυση, α) των αιτιών που προκαλούν την αναιμία, β) την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς που πρόκειται να μεταγγιστεί, γ) τη δυνατότητα άλλων εναλλακτικών θεραπειών, δ) τους κινδύνους που προέρχονται από τις μεταγγίσεις αίματος.

ΣΗΜΑΣΙΑ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΜΟΝΟ ΤΗ ΤΙΜΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ΑΛΛΑ ΚΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΙ ΑΝΑΙΜΙΑ.

Γενικά, οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν σταδιακή, μικρή απώλεια αίματος (χρόνια απώλεια) αντισταθμίζουν και ανέχονται καλύτερα την αναιμία τους, από τα άτομα που εμφανίζουν οξεία απώλεια αίματος.


Οξεία απώλεια αίματος (οξεία αιμορραγία)

Ενήλικα άτομα με φυσιολογική καρδιαγγειακή και πνευμονική λειτουργία συνήθως αντισταθμίζουν με σύσταση αγγείων απώλεια αίματος πάνω από την ποσότητα του 1 λίτρου, και το μόνο εύρημα είναι μία πτώση της αρτηριακής πίεσης που συμβαίνει στην όρθια θέση του σώματος τους.

Απώλεια αίματος 1,5 – 2L, θα προκαλέσει πτώση της αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία, ανησυχία, αίσθημα έλλειψης αέρα, ιδρώτες.

Αν η απώλεια αίματος είναι 20%-30% του συνόλου και άνω, τότε παρουσιάζονται κλινικά σημεία shock (κατάρρευση) : ζάλη – αδυναμία – λιποθυμία – ταχυκαρδία – ολιγουρία – ανουρία.

Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί της οξείας αναιμίας ενεργοποιούνται από την μείωση του όγκου του αίματος (υποογκαιμία) και είναι – σύσπαση των αγγείων – αύξηση της αιμάτωσης – ανακατανομής του αίματος στα ευαίσθητα όργανα (Κ.Ν.Σ. – εγκέφαλος – καρδία).

Ταχύπνοια – Δύσπνοια ηρεμίας ή ταχυκαρδία εμφανίζονται στα τελευταία στάδια μίας οξείας αιμορραγίας που συνεχίζεται.

Οξεία απώλεια αίματος (ποσοστό απώλειας 50% - τιμή Hb ½ της φυσιολογικής), προκαλεί υποσυστολή καρδιακού μυός γιατί η φυσιολογική αύξηση του όγκου παλμού δεν μπορεί να διατηρήσει την επαρκή οξυγόνωση του συνόλου οργανισμού.

Μεγάλης ηλικίας άτομα με μείωση καρδιακής λειτουργίας εμφανίζουν συχνότερα την επιπλοκή αυτή. Επίσης, άτομα με αρτηριοσκλήρυνση εμφανίζουν στηθαγχικά ενοχλήματα, εμφρακτό μυοκαρδίου, παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, διαλείπουσα χωλότητα.

Επίσης, οξεία νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από οξεία νέκρωση των σωληναρίων του νεφρού αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα η αναιμία.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ

Τα συμπτώματα έχουν σχέση με την υποκείμενη νόσο η οποία προκαλεί την αναιμία παρά από την ίδια την αναιμία.

Στις χρόνιες αναιμίες παράμετροι λαμβάνονται υπ’ όψιν πριν από την μετάγγιση, όπως : α) μέτρηση Hb, β) συμπτώματα της αναιμίας, γ) οξυγόνωση των ιστών, πίεση του αίματος – σφύξεις – φυσική δραστηριότητα του αναιμικού ατόμου.

Ο γιατρός βέβαια έχει σαν τελικό σκοπό την επαρκή διατήρηση της οξυγόνωσης του συνόλου οργανισμού ώστε να μην προκύψουν καρδιαγγειακές – νευρολογικές – κυκλοφορικές επιπλοκές από τα αντίστοιχα συστήματα.

Γενικά συμπτώματα στηθάγχης – καρδιακής ανεπάρκειας ή παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων σε ασθενείς που εμφανίζουν μέτρια προς βαρεία αναιμία είναι ενδείξεις για μεταγγίσεις αίματος.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. ΟΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΑΥΤΑ ΔΙΑΡΚΟΥΝ 3-4 ΩΡΕΣ, ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΡΡΩΣΤΟ ΣΕ ΚΑΘΙΣΤΗ ΘΕΣΗ, ΜΕ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ, ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ – ΠΙΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΣΕ ΤΑΧΥ ΡΥΘΜΟ ΣΤΟΥΣ ΑΡΡΩΣΤΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ Η ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΑΥΤΟΥΣ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ.

Η αποκατάσταση και η διατήρηση του όγκου του αίματος αποτελεί το βασικό στόχο αντιμετώπισης κάθε οξείας αιμορραγίας ανεξάρτητα από το αίτιο που προκάλεσε αυτή.

Κλινικές παρατηρήσεις : Υγιές άτομο μπορεί να υποστεί απώλειες της τάξεως 20%-30% του συνολικού όγκου του αίματος και μπορεί να αντιμετωπιστεί με υποκατάστατα (κρυσταλλοειδή, κολλοειδή διαλύματα).

Άτομα μεγάλης ηλικίας, με αγγειακά-καρδιακά προβλήματα εμφανίζουν συμπτώματα αναιμίας επί απώλειας 10% του συνολικού όγκου του αίματος.

Σε άτομα με απώλειες αίματος 1-2 λίτρων συνιστάται μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων και παράλληλη χορήγηση κοχλοειδών-κρυσταλοειδών γίνεται, για να διατηρηθεί έτσι η οξυγόνωση των ιστών.

Η χορήγηση στις κατηγορίες αυτές συνολικού αίματος σπάνια γίνεται για τον κίνδυνο υπερφόρτωσης του κυκλοφορικού – καρδιακού συστήματος

Ο γιατρός πρέπει πάντα να έχει στο νού του, ότι οι τιμές της Hb και του αιματοκρίτη δεν είναι αξιόπιστοι δείκτες εκτίμησης της αναιμίας του ασθενούς γιατί ειδικά τις πρώτες 48 ώρες γίνεται αντικατάσταση του χαμένου όγκου του αίματος με υγρά από τον εξωαγγειακό χώρο.

Βέβαια, πτώση συνεχιζόμενη της τιμής της Hb μετά από 6 ώρες από την διάγνωση της αιμορραγίας σημαίνει σοβαρή απώλεια αίματος και πρέπει να αναζητηθεί άμεσα η πηγή της συνεχιζόμενης αιμορραγίας.
 
Σε άτομα τα οποία δεν εμφανίζουν καρδιο-αναπνευστικά προβλήματα η μετάγγιση ή μεταγγίσεις αίματος μέχρι σταθεροποίησης της Hb σε επίπεδο 8g/dL θεωρείται ασφαλής και ικανή να προλάβει τα συμπτώματα της υποξίας των ιστών.

Αναιμίες χρόνιων νόσων

Σπάνια απαιτούνται μεταγγίσεις στις ομάδες αυτές, οι οποίες παραμένουν χωρίς συμπτώματα σε χαμηλά ποσά Hb.

Έτσι, ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (Χ.Ν.Α.).

Έχουν σταθερή και συνηθισμένη τιμή Hb μεταξύ 5-8gr/dL.

Η αναιμία της ΧΝΑ οφείλεται στην ανεπάρκεια ερυθροποιητίνης όπου και χορηγείται θεραπευτικά και περιστασιακά βελτιώνοντας την τιμή της Hb και ελαττώνοντας τις ανάγκες μετάγγισης αίματος.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ

Η απόφαση για μετάγγιση αίματος γίνεται εφόσον εκτιμηθούν όλες οι απαραίτητες παράμετροι :

1. Hλικία – συνυπάρχοντα νοσήματα – αίτιο αιμορραγίας – οξύτητα ή χρονιότητα απώλειας αίματος.
2. Γίνει λεπτομερής ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες [οι οποίες τα τελευταία χρόνια έχουν περιορισθεί στο 1:100.000 και προκαλούνται από ανθρώπινα λάθη – (προσδιορισμός ομάδων αίματος)].
 



• Ετεροανοσοποίηση

Ανοσοποίηση προς τα ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια, πρωτεΐνες του ορού, του αιμοδότη εμφανίζεται συχνά (1:10).

Τα αντισώματα κατά των αντιγόνων των ερυθρών αιμοσφαιρίων, εμφανίζονται μετά μερικές εβδομάδες από την μετάγγιση και αποτελούν ένα υπαρκτό πρόβλημα για μελλοντικές μεταγγίσεις.

Επίσης, αντισώματα προς HLA-αντιγόνα και μη στην επιφάνεια των λευκών αιμοσφαιρίων εμφανίζονται σε αυτούς τους αρρώστους.

Τα αντισώματα αυτά μπορεί να προκαλέσουν εμπύρετη μη αιμολυτική αντίδραση κατά τη μετάγγιση ή ακόμα και αντιδράσεις υπερευαισθησίας των πνευμονικών βρόγχων-βρογχιλίων με επακόλουθο πνευμονικό οίδημα μη καρδιογενούς προέλευσης.

• Αιμοσιδήρωση

Κάθε μονάδα μεταγγιζομένων ερυθρών αιμοσφαιρίων περιέχει 250mg σιδήρου (Fe).

Έτσι, άτομα που έχουν υποστεί πολλές μεταγγίσεις (πάνω από 100 μονάδες) μπορεί να εμφανίσουν αιμοσιδήρωση (ειδικά τα άτομα με θαλασσαιμία).

Τα συμπτώματα της αιμοσιδήρωσης είναι τα ίδια με εκείνα της πρωτοπαθούς δηλαδή – υπογοναδισμός – κίρρωση του ήπατος – μυοκαρδιοπάθεια – σακχαρώδης διαβήτης.

Στις κατηγορίες αυτές η ελεγχόμενη ελάττωση των μεταγγίσεων και η έναρξη θεραπείας συνιστάται.

• Ιογενής Ηπατίτιδα

Μετά μετάγγιση εμφάνισης ηπατίτιδας C (1:250). Επίσης, λοιμώξεις με Ebstein-Barr ιό – C.M.V. – ή ιό ηπατίτιδας Β.

Ποσοστό 50% ηπατίτιδας C εξελίσσονται προς χρόνια ενεργό μορφή και 10% δημιουργούν κίρρωση ήπατος.

• Λοίμωξη με HIV

Κίνδυνος από μετάγγιση 1:250.000. Η ελάττωση αυτή της μόλυνσης αποδίδεται στην από το Μάρτιο του 1985 έλεγχο υποχρεωτικό σε όλες τις αιμοδοσίες του HIV-I και HIV-2 με μέθοδο ELISA και Wester blot ανάλυση.

• Επιβραδυνόμενες αιμολυτικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση

Εμφάνιση αντισωμάτων 3-14 ημέρες μετά την μετάγγιση συμβατού αίματος μπορεί να συμβεί σε άτομα που είχαν υποστεί μεταγγίσεις προηγουμένως ή σε έγκυες γυναίκες.

Στη διασταύρωση και καθορισμό των ομάδων αίματος η ποσότητα των αντισωμάτων αυτών δεν προσδιορίζονται.

Οι αντιδράσεις που προκαλούνται από τα αντισώματα κατά των ερυθρών αιμοσφαιρίων και αυτά προκαλούν – πυρετό – ίκτερο – πτώση ανεξήγητη της συγκέντρωσης της Hb.

Πολλές φορές τα αντισώματα αυτά ανιχνεύονται με την άμεση ή έμμεση Coombs. Η επίπτωση της αιμόλυσης αυτης δεν είναι σοβαρή, υποχωρεί βαθμιαία και η αντίδραση Coombs αρνητικοποιείται (Συχνότητα 1:2.500 και λιγότερο).

• Πορφύρα μετά τη μετάγγιση αίματος

Αντίδραση μετά από μετάγγιση αίματος κυρίως μεσόκοπες γυναίκες που έχουν λάβει σε προηγούμενο χρόνο μεταγγίσεις ή είχαν κατά το παρελθόν πολλές κυήσεις.

Οι ασθενείς αυτές αιμορραγούν 5-10 μέρες μετά την μετάγγιση αίματος.

Η κλινική εικόνα ποικίλλει από θρομβοπενία χωρίς συμπτώματα έως σοβαρά αιμορραγία (από ελάττωση των αιμοπεταλίων).

Το αίτιο την νόσου είναι αντισώματα κατά του ειδικού αντιγόνου των αιμοπεταλίων (platelet – specific antigen Zwa), το οποίο προκαλεί και ενεργοποίηση «του καταρράκτου» του συστήματος του συμπληρώματος.

Θεραπεία : IV μεγάλες δόσεις ανοσοσφαιρίνη.

• Αντίδραση στη μετάγγιση εμπύρετη μη αιμολυτική

Αντισώματα κατά HLA-αντιγόνων των μεταγγιζόμενων λευκών σε ποσοστό 1% προκαλούν την παραπάνω αντίδραση.

Ασθενείς με πολλές μεταγγίσεις στο παρελθόν και έγκυες γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα την αντίδραση αυτή.

Αντιμετώπιση του πυρετού με χορήγηση acetaminophen.

Οι τυχόν μελλοντικές αντιδράσεις τέτοιου τύπου μειώνονται με την χορήγηση ερυθρών αιμοσφαιρίων χωρίς ύπαρξη λευκοκυττάρων.

Σπάνια η εμπύρετη αντίδραση δείχνει βαθμό αιμολυτικής αντίδρασης όταν συμβαίνει στην αρχή της μετάγγισης.

Η ΔΙΑΚΟΠΗ Η ΟΧΙ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΝΑΠΟΚΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΓΙΑΤΡΟΥ.
 
Τα άτομα (παιδιά, ενήλικες) που έχουν υποστεί ανοσοκαταστολή (μεταμοσχεύσεις – AIDS) εμφανίζουν αντιδράσεις κατά την μετάγγιση που προσβάλλουν το δέρμα, ήπαρ, Γ.Ε.Σ., μυελό των οστών, οι οποίες καταλήγουν σε θάνατο (ποσοστό 90%) και οφείλονται στα μεταγγιζόμενα λεμφοκύτταρα.

Ακτινοβολία των κυτταρικών συστατικών του αίματος πριν την μετάγγιση μειώνει τους κινδύνους.

Προσοχή : Οι ακτινοβοληθείσες μονάδες αίματος προς μετάγγιση οι οποίες παραμένουν περισσότερο από 24 ώρες, χωρίς να χρησιμοποιηθούν εμφανίζουν αυξημένο Κάλιο (επικίνδυνο για χορήγηση της μετάγγισης σε νεογνά ή παιδιά).

Επειδή οι ποσότητες του αίματος συνεχώς αυξάνονται σε παγκόσμια κλίμακα :

1. Η αντιμετώπιση και διάγνωση της αναιμίας με φαρμακευτικά μέσα όπου δυνατόν να γίνεται (π.χ. αναιμία Χ.Ν.Α.) πριν χρειασθεί μετάγγιση αίματος.
2. Η παρασκευή και χορήγηση αίματος από το ίδιο άτομο στον εαυτό του προεγχειρητικά ή κατά την εγχειρητική περίοδο (αυτόλογη μετάγγιση).
3. Ενώ η χορήγηση αίματος από το ίδιο και συγκεκριμένο άτομο – αιμοδότη, μειώνει τις παρενέργειες της μετάγγισης.