Πέμπτη
22 Οκτωβρίου 2020
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3685RSS FEED
Διαγνωστική προσέγγιση καρδιαγγειακών νόσων – νεότερα δεδομένα
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

 

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι νεοπλασίες αποτελούν τη «μάστιγα» της σύγχρονης εποχής μας.

Ειδικά οι καρδιαγγειακές νόσοι, κυρίως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Α.Ε.Ε.) και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (Ο.Ε.Μ.), αποτελούν τις πιο συχνές εκδηλώσεις της αθηροσκλήρυνσης και είναι επικεφαλής της νοσηρότητας στην Ελλάδα και Δυτικό Κόσμο.

Οι επικίνδυνοι προδιαθεσικοί παράγοντες («πρωτεύοντες» είναι γνωστοί : - κάπνισμα – διαταραχές λιπιδίων – Σακχ. Διαβήτης – Αρτηριακή Υπέρταση) και αντιμετωπίζονται προληπτικά με θεραπεία.

Στατιστικά όμως έχει αποδειχθεί ότι το 15% - 50% των ασθενών με Ο.Ε.Μ. (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου) δεν έχουν κανένα από τους «κλασσικούς» παράγοντες κινδύνους, ενώ 20% - 25% των αγγειακών επεισοδίων εμφανίζεται σε ασθενείς με μηδενικό ή 1 μοναδικό παράγοντα «κλασσικού» κινδύνου.

 

ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΑΥΞΗΣΟΥΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΜΑΚΑ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΠΕΙΔΟΣΙΩΝ;

 

Η απάντηση είναι καταφατική.

Έχουν βρεθεί και αναφέρονται μοριακοί παράγοντες, ουσίες καινούργιες, που αποτελούν νέους ΔΕΙΚΤΕΣ και αφορούν στην διαδικασία θρόμβωσης, αιμόστασης, φλεγμονής, οξειδωτικής καταπόνησης, (Πίνακας 1) που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα.

Η αξία των δεικτών αυτών μέλλει να αξιολογηθεί και η χρήση τους να γίνει αποδεκτή μετά από αναδρομικές και πολυάριθμες στατιστικές εκτιμήσεις.

Η εκτίμηση και αξιολόγηση των παραγόντων αυτών προέκυψαν από τα καινούργια δεδομένα που θεωρούν ότι στα καρδιαγγειακά νοσήματα συμμετέχουν πλήθος ενδογενών παραγόντων και μηχανισμών, όπως φλεγμονές, λοιμώξεις, διαταραχές πηκτικότητας αίματος, λοιμώδεις παράγοντες.

 

ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule (Μόριο Ενδοκυτταρικής Προσκόλησης). Είναι πρωτεΐνη που κωδικοποείται στον ανθρώπινο οργανισμό από το ICAM1 γονίδιο. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μία γλύκοπρωτεΐνη στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Συνδέεται με ΙΝΤΕΓΚΡΙΝΕΣ (τύπου 4 CD11a – CD18 – CD11b) / C18 που χρησιμοποιείται από τους ρινοϊούς για να εισέλθουν στο επιθήλιο της αναπνευστικής οδού του ανθρώπου.

 

ΙΝΤΕΓΚΡΙΝΕΣ : Πολυπεπτιδικοί υποδοχείς της μεμβράνης των κυττάρων που συμμετέχουν ενεργά στην επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων και στην προσκόλληση αυτών.

 

ΑΜΥΛΟΕΙΔΕΣ : Αποτελεί ένα σύμπλεγμα πρωτεϊνο-πολυσακχαρίτου που παράγεται και αποθηκεύεται στους ιστούς κατά την διάρκεια χρόνιων λοιμώξεων, κακοήθων όγκων, ρευματολογικών νόσων.

 

ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ G : Παράγεται από μονοπύρηνα, Τ-κύτταρα (λεμφοκίνη) ενδοθηλιακά κύτταρα. Συμμετέχει στην οξεία φάση κάθε φλεγμονής, προάγει την παραγωγή και διαφοροποίηση Β κυττάρων προς πλασμοκύτταρα που εκκρίνουν ανοσοσφαιρίνες, επίσης διεγείρει την παραγωγή των μεγακαρυοκυττάρων.

 

INTERKUKIN 18 (IL-18) : Είναι κυτταροκίνη η οποία παράγεται από τα μακροφάγα. Διεγείρει την παραγωγή γ-ιντερφερόνης και άλλων διαβιβαστών συντελώντας στις απαιτήσεις της κυτταρικής ανοσίας. Έχει παρόμοια χημική δομή με IL-1.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΟΙ ΝΕΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

ΠΟΥ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΟΥΝ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΩΝ

ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

  • C αντιδρώσα πρωτεΐνη
  • ICAM-1
  • Αμυλοειδές ορού (SAA)
  • Ιντερλευκίνη – 6
  • Ιντερλευκίνη – 18
  • Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

  • Ιστικός ενεργοποιητής πλασμογόνου (tissue activator – EPA)
  • Αναστολέας του ιστικού ενεργοποιητή ινωδογόνου (PAI-1)
  • Ινωδογόνο
  • Αντιγόνο παράγοντας Von Willebrand (VW)

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ

  • Συσσώρευση αιμοπεταλίων
  • Μέγεθος και όγκος αιμοπεταλίων

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗ (STRESS)

  • Οξειδωμένη χοληστερίνη λιποπρωτεΐνων χαμηλής πυκνότητας (LDL)
  • Λιπίδια
  • LP (a)
  • Απολιπρωτεΐνες Α1 – Β
  • Υποτυποι χοληστερίνης – λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας

 

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

  • Ομοκυστεΐνη
  • Μικροαλβουμινουρία. Η εκτίμηση και μέτρηση της μικρολευκωματουρίας (απέκκριση λευκωμάτων Μικρού Μοριακού Βάρους (Λευκωματίνων) σήμερα θεωρείται ότι εκφράζει την ακεραιότητα και λειτουργικότητα του ενδοθηλιακού ιστού.

ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

  • C.M.V.
  • Chlamydia pneumonia
  • Helidobacter pylori
  • Ιός απλού έρπητα (HSV-1, HSV-2)

 

C-ΑΝΤΙΔΡΩΣΑ ΠΡΩΤΕΪΝΗ (C.R.P)

  • Αντιπροσωπευτικός δείκτης φλεγμονής.
  • Ανήκει στις πρωτεΐνες οξείας φάσεως και αποτελεί πρόωρο παράγοντα φλεγμονής.
  • Συμμετέχει στην ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, αυξανόμενη 1000 φορές κατά την οξεία φάση λοίμωξης, τραυμάτων, εγκαυμάτων, ιστικής νέκρωσης.
  • Η CRP βρίσκεται στα τοιχώματα των αγγείων και επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης ICAM-1, VCAM-1 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα.
  • Επίσης δρα χημειοτακτικά στα μονοκύτταρα του αίματος.
  • Ενεργοποιεί το σύστημα του συμπληρώματος και προάγει την θρομβογένεση διεγείροντας την σύνθεση ιστικού παράγοντα από τα μακροφάγα. Υψηλές τιμές CRP (εφόσον αποκλειστούν φλεγμονές) έχουν συνδεθεί με κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Επίσης τέτοιες τιμές θεωρούνται σαν προγνωστικός δείκτης ρήξεως αθηρωματικής πλάκας, εμφράγματος Α.Ε.Ε., περιφερικής αρτηριοπάθειας σε άτομα υγιή με παρουσία ή όχι υπερλιπιδαιμίας. Θεραπεία με στατίνες μειώνουν την τιμή CRP, (χρήση σαν παρακολούθηση θεραπείας).

 

 

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ CMV (ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ)

Ερπητοϊός Β΄ ομάδας, προκαλεί λοιμώξεις κατά την παιδική και την ενηλικίωση. Μετάδοση από άτομο σε άτομο μέσω sex, κατά την εγκυμοσύνη, τοκετό. Συνήθως ο ιός προκαλεί λανθάνουσα λοίμωξη και ενεργοποιείται ξανά στο AIDS και σε ανοσοκατασταλμένα άτομα.

 

CHLAMYDIA PNEUMONIA

Είδος ενδοκυτταρικών παρασίτων με 3 είδη : C. psittaci – C. Trachomatis – C. Pneumonise. Αναπαράγεται εντός των κυττάρων. Η C. pneumoniae αίτιο πνευμονίας, βρογχίτιδας, κολπίτιδας. Μετάδοση αεριογόνο από άτομο σε άτομο. Αποτελεί παράγοντα ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου αν και οι λοιμώξεις που προκαλεί διαδράμουν ηπίως.

 

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ

Με κίνηση σπειροειδή, Gram- μικρόβιο. Κύριο αίτιο πεπτικού έλκους, γαστρικού καρκίνου. Έχει ενοχοποιηθεί για πολλές ασθένειες.

 

 

 

ΑΠΛΟΣ ΕΡΠΗΤΟΪΟΣ HSV-1, HSV-2

Ανθρώπινοι DNA ιοί που προκαλούν επαναλαμβανόμενα επώδυνα φυσαλλιδώδη εξανθήματα στα γεννητικά όργανα, σε βλεννογόνους, στο δέρμα. Επανεμφάνιση του ιού από ερεθίσματα όπως : σεξουαλική επαφή, έκθεση σε υπεριώδες φώς, εμπύρετα νοσήματα, συναισθηματικό stress.

 

ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ (ΙΔΝ)

Η άψογη λειτουργία των μηχανισμών της πήξεως του αίματος αποτελεί σημαντικό δείκτη για την γενικότερη καλή κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος.

Οι παράγοντες που έχουν ήδη αναφερθεί στον Πίνακα 1 αποτελούν Βιολογικούς Δείκτες και η σχέση τους με την ανάπτυξη και εμφάνιση καρδιαγγειακών νόσων έχει απόλυτα τεκμηριωθεί. Έτσι το ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ αποτελεί: α) Βασικό Δείκτη που αντανακλά την λειτουργία του συστήματος πήξεως, β) Βιολογικό Δείκτη Συστήματος Φλεγμονής. Επίσης, ΡΑΙ-1 και Τ.Ρ.Α. αποτελούν βαθμίδες της ενεργοποίησης του συστήματος προθομβίνης και παίζουν σημαντικό ρόλο στην απάντηση του κάθε οργανισμού στις βλάβες του καρδιαγγειακού συστήματος του οργανισμού. Ο Παράγοντας von Willebrand (VW) συμμετέχει ενεργά στην προσκόληση και άθροιση των αιμοπεταλίων αποτελώντας με τον τρόπο αυτό βιολογικό δείκτη της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου. Επίσης, P. Selection και ICAM-1 εκφράζουν την λειτουργία ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων και αιμοπεταλίων (SP – Selection αποτελεί δυσμενή παράγοντα εξέλιξης καρδιαγγειακού συμβάντος).

Το ΙΔΝ, ο παράγοντας Von Willbrand, και ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου, όπως και ο αναστολέας ιστικού ενεργοποιητή του ινωδογόνου, θεωρούνται νέοι «αναδομημένοι» παράγοντες κινδύνου.

Ειδικά το ΙΔΝ που είναι γλυκοπρωτεΐνη του ορού συμμετέχει στη δημιουργία θρόμβου και αιμόστασης. Θεωρείται όπως και η CRP, πρωτεάση οξείας φάσεως και η παραγωγή του από το ήπαρ, μπορεί να αυξηθεί έως και 4 φορές περισσότερο κατά τη διεργασία της φλεγμονώδους αντίδρασης.

Συμμετέχει επίσης :

  1. 1.     Στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.
  2. 2.     Σε σύσπαση του αγγειακού τοιχώματος στους τραυματισμούς του αγγειακού τοιχώματος.
  3. 3.     Στη χημειοταξία των λευκοκυττάρων.
  4. 4.     Στην αύξηση γλοιότητος του αίματος.

 

ΝΟΣΟΣ VONWILLEBRAND (VW)

Ο παράγοντας VW συντίθεται και εκκρίνεται από τα κύτταρα του ενδοθηλίου των αγγείων, συμμετέχοντας στην περιαγγειακή δομή τους.

Ο VW προάγει συγκολλητικότητα των αιμοπεταλίων κατά την διαδικασία της φυσιολογικής αιμόστασης, συνδεόμενος με ειδικό υποδοχέα της επιφάνειας των αιμοπεταλίων (γλυκοπρωτεΐνης Tb/IX) που συνδέει τα αιμοπετάλιο με το αγγειακό τοίχωμα.

Επίσης, ο VW είναι απαραίτητος για διατήρηση του παράγοντα πήξεως VII.

Επίπεδα του VW αυξάνονται παροδικά σαν «απάντηση» στο stress, σωματική άσκηση, κύηση, φλεγμονή.

 

O VW εμφανίζει 3 μορφές:

1ηΠοιοτική ανεπάρκεια (15%-30%). Η ανεπάρκεια VW στα άτομα με Ο ομάδα αίματος φτάνει σε 60% που απαντάται πολύ συχνά. Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.

2η Ποσοτική ανεπάρκεια από μειωμένη σύνθεση οφείλεται από γενετικές ανωμαλίες. Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.

3η Σπάνια σαν αυτοσωματική υπολειπόμενη κατάσταση που προκαλείται από συνδυασμό ομοζυγωτών που δεν διαθέτουν τον παράγοντα VW.

Συνήθως η ανεπάρκεια παράγοντα VW είναι μέτρια. Η νόσος ονομάζεται και «ψευδοαιμοφιλία».

Διάγνωση : Μέτρηση του αντιγόνου VW στο αίμα. Ο παράγοντας VW και ο VIII μειώνονται παράλληλα, μορφή 1.

Το ΙΔΝ έχει βρεθεί αυξημένο επίσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκια και στους καπνιστές.

Σε μετααναλύσεις στατιστικών μελετών έχει συσχετισθεί με το κίνδυνο καρδιαγγειακών νόσων και αυξημένης νοσηρότητας, θνητότητας.

Η προσθήκη των επιπέδων ινωδογόνου όπως και του παράγοντα VW στην «κλασσική λίστα» των γνωστών «παραγόντων κινδύνου» βελτιώνει σίγουρα το προγνωστικό φάσμα καρδιαγγειακών νόσων.

Πάντως το ινωδογόνο θεωρείται ασθενέστερος προγνωστικός παράγοντας – δείκτης συγκριτικά με τα επίπεδα της C.R.P.

 

ΟΜΟΚΥΣΤΕΪΝΗ (Ο.Κ.Σ.)

Η Ο.Κ.Σ. σχηματίζεται από τον μεταβολισμό της μεθειονίνης (απαραίτητο αμινοξύ) που προσλαμβάνεται από τις πρωτεΐνες της τροφής.

Η συσχέτιση των αυξημένων τιμών Ο.Κ.Σ. με καρδιαγγειακά νοσήματα έγινε το 1969 από τον MeCully για πρώτη φορά. Έχει βρεθεί ότι τα υψηλά επίπεδα της ουσίας τριπλασιάζουν (x3) την απώλεια μήκους των ΤΕΛΟΜΕΡΩΝ.

ΤΕΛΟΜΕΡΗ : Το τελευταίο άκρο των χρωμοσωμάτων. Είναι υπεύθυνα για την διατήρηση της ακεραιότητας του DNA κυττάρου.

Σήμερα η γνώση αυτή έχει τεκμηριωθεί και η υπερομοκυστεϊναιμία ενοχοποιείται για ανάπτυξη θρομβοεμβολικών επεισοδίων και πρώϊμη αθηρωμάτωση.

(Φ.Τ. 5-15μmol/L)

Η αύξηση της ομοκυστεΐνης συνδέεται κλινικά, με :

-   Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

-   Στένωση καρωτίδων

-   Α.Ε.Ε.

-   Καρδιακή ανεπάρκεια

-   Ανεύρυσμα αορτής

-   Υποθηρεοειδισμό.

Τα αυξημένα αυτά επίπεδα της ομοκυστεΐνης στα νοσήματα αυτά και η θεραπευτική αντιμετώπιση της με φαρμακευτική αγωγή ((B12 – φυλλικού οξέος – Β6) δεν φαίνεται να ωφελεί τον ασθενή πρακτικά και επί κλινικού επιπέδου. Η αύξηση της ομοκυστεΐνης πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με ανεξήγητες φλεβικές θρομβώσεις.

Επίσης, η χορήγηση φαρμάκων κατά των λιπιδίων και ν. Parkinson αυξάνουν τα επίπεδα ομοκυστεΐνης.

 

ΧΡΟΝΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι οι χρόνιες λοιμώξεις (CMV – Chlamydia – pneumoniae – ιός έρπητα – Helicobacter pylori) σχετίζονται με αυξημένη εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Χρειάζονται όπως και άλλες μελέτες και επίσημες στατιστικές, ώστε να αυξηθεί αφενός το διαγνωστικό εύρος και αφετέρου το θεραπευτικό εύρος (χορήγηση – συνταγογραφία φαρμάκων κατά λοιμωδών παραγόντων) για την αντιμετώπιση της «σύγχρονης θανατηφόρας μάστιγας» της εποχής μας (τα καρδιαγγειακά νοσήματα).

 

 

Ref. : - Diab. Vuc. Dis. Res. 2007 4(2): p.143-50

-   JAMA 1995 274(13): p.1044-57

-   Engl. J. Med. (2001) 3 45(22): p. 1593-600

-   Curr. Opin. Cardial (2003) 18/(6): p. 471-8