Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι νεοπλασίες αποτελούν «μάστιγα» της σύγχρονης εποχής μας.

Οι βελτιώσεις των διαγνωστικών και απεικονιστικών τεχνικών έχουν κάνει πολύ ευκολότερη τη διάγνωση των νοσημάτων αυτών.

Κυρίως η τοποθέτηση βηματοδότη και απινιδωτή όπου χρειάζεται, έχει γίνει υπόθεση «ρουτίνας».

Εξετάζονται οι επιπλοκές που παρουσιάζονται κατά την τοποθέτηση και παραμονή των συσκευών αυτών και κυρίως οι λοιμώξεις.

Οι περισσότερες λοιμώξεις εμφανίζονται στη θήκη του βηματοδότη και του απινιδωτή.

Αυτές προκαλούνται κατά την εμφύτευση της συσκευής ή από λοίμωξη του υπερκειμένου της συσκευής δέρματος ή από αιματογενή διασπορά.

ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΕ ΠΟΣΟΣΤΟ 10%

Στις λοιμώξεις που προέρχονται από το δέρμα, το πιο συχνό μικρόβιο είναι ο Staphylococcus aureus, στις λοιμώξεις της θήκη επικρατούν επιδερμικοί σταφυλόκοκκοι και κορυνοβακτηρίδια.

Επίσης ασθενείς με ΧΝΑ που εκτελούν αιμοκάθαρση εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστό λοίμωξης 15% από τους άλλους ασθενείς (11%).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Γενικευμένες
   Τοπικές

Οι τοπικές εμφανίζουν στοιχεία φλεγμονής, όπως:

-       Πόνος (55%)

-       Ερύθημα (55%)

-       Οίδημα (36%)

-       Θερμότητα (23%)

-       Διάβρωση του δέρματος (32%)

-       Εκροή πύου (42%)

τοπικά στην περιοχή τοποθέτησης της συσκευής, εμφάνιση πυρετικής κίνησης.

Εμφάνιση πυρετικής κίνησης δεν είναι απαραίτητη.

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑ DUKEΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ:

• Δύο θετικές καλλιέργειες αίματος με ανίχνευση μικροβίου που τοπικά προκαλεί ενδοκαρδίτιδα ή σηψαιμία.
• Αποδείξεις προσβολής ενδοκαρδίου (U/S: εκβλάστηση – απόστημα – εμφάνιση διάνοιξης προσθετικής βαλβίδας)
• Εμφάνιση «νέου» φυσήματος διαφυγής
• Προϋπάρχουσα παθολογική νόσος
• Πυρετός > 38◦C
• Αγγειακά φαινόμενα (υποδόριες αιμορραγίες – ανευρύσματα – συστηματικά έμβολα – πνευμονικά εμφράγματα – ανοσολογικές εκδηλώσεις όπως σπειραματονεφρίτιδα)
• Οζίδια Osher – Roth κηλίδες
• RF – θετικές καλλιέργειες αίματος

Βέβαια διάγνωση (80%) ενδοκαρδίτιδας γίνεται όταν υπάρχουν 2 μείζονα κριτήρια και 3 ελάσσονα ή 5 ελάσσονα.

Αν βρεθούν λιγότερα σε αριθμό από τα παραπάνω κριτήρια και υπάρχει άλλη βεβαιωμένη διάγνωση ή το σύνδρομο της πιθανής ενδοκαρδίτιδας έχει υποχωρήσει εντός 4-5 ημερών, η διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας δεν υφίσταται.

Η ενδοκαρδίτιδα του βηματοδότη ή του απινιδωτή βεβαιώνεται με την υπερηχογραφική απεικόνιση αιωρούμενης ενδοκαρδιακής μάζας ή σε ενδοκαρδιακή δομή σε επαφή με το ηλεκτρόδιο ή παρουσία αποστήματος σε επαφή με το ηλεκτρόδιο.

Τελευταία στα διαγνωστικά κριτήρια κατά Duke της ενδοκαρδίτιδας έχει προταθεί ο συνδυασμός τοπικών συμπτωμάτων και πνευμονικών λοιμώξεων.

Συνήθως στην εμφάνιση λοίμωξης 60 μέρες μετά την εμφύτευση υπεύθυνος είναι Staphylococcus aureus. Επίσης η  Candida και μεικτές λοιμώξεις.

Εμφάνιση λοίμωξης μετά τις πρώτες 60 μέρες από την τοποθέτηση, αποδίδεται στον S. Epidermidis, S. Aureus, κορυνοβακτηρίδια, gramm – μικρόβια.

Επί φλεγμονής πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες από τη δερματική περιοχή της λοίμωξης αλλά και από το ηλεκτρόδιο όταν αυτό εξαιρείται.

Στην περίπτωση όπου βρεθούν δύο θετικές αιμοκαλλιέργειες με μικρόβιο ή μόλυνση του ηλεκτροδίου με το ίδιο στέλεχος (διαπιστωμένη μοριακή τεχνική) είναι 90%.

Πρέπει να σημειωθεί ότι στο 25% των ασθενών, απομονώθηκαν περισσότερα του ενός μικρόβια στην καλλιέργεια του ηλεκτροδίου.

Ως εκ τούτου, δύο θετικές καλλιέργειες αίματος με ΔΥΟ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΡΡΙΠΤΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΝΑ ΑΠΟΔΙΔΟΝΤΑΙ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΕΙΣ.

ΤΑ ΤΟΠΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ στο σημείο εμφύτευσης των συσκευών (φλεγμονές στην περιοχή εμφύτευσης, διάβρωση δέρματος, εκροή πύου, έχει αποδειχθεί ότι συνοδεύονται με λοίμωξη του ενδοφλέβιου τμήματος του βηματοδότη ή απινιδωτή σε ποσοστό 80%.

Στη διάγνωση εφαρμόζεται το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (ΔΟΙΣ) και το διαθωρακικό (ΔΑΘ), με το πρώτο σαφώς να υπερτερεί (ποσοστό ευρημάτων 95%).

Για τον καθορισμό και απεικόνιση των εκβλαστήσεων και του μεγέθους τους, επί του ηλεκτροδίου το ΔΟΙΣ υπερτερούσε του ΔΑΘ, ενώ στην απεικόνιση εκβλαστήσεων της τριγλώχινος βαλβίδος οι δύο μέθοδοι ήταν ισοδύναμες.

Επί υπάρξεως φλεγμονής βηματοδότη ή απινιδωτή πρέπει να αφαιρούνται όλα τα τμήματα της συσκευής (γεννήτρια και ηλεκτρόδια) και να εφαρμόζεται ο παρακάτω αλγόριθμος.

Χειρουργική αφαίρεση της συσκευής – διαδερμική αποστράγγιση, αφαίρεση ηλεκτροδίων.

1. Το μέγεθος της εκβλάστησης δεν επηρεάζει την απόφαση και το είδος της αφαίρεσης του βηματοδότη ή τη απινιδωτή. (Παλαιότερα όταν οι εκβλαστήσεις ήταν μικρότερες των 10mm  - ευρήματα των ηλεκτροδίων με συκευές απαγγιστρώσης (laser κ.α.)

Σε μεγαλύτερες εκβλαστήσεις > 10mm γίνεται χειρουργική επέμβαση.

Εθεωρείτο ότι οι μεγάλες εκβλαστήσεις προκαλούσαν πνευμονική εμβολή.

1. Επίσης ο χρόνος εμφύτευσης συσκευών έχει σημασία.

Έτσι ηλεκτρόδια που είχαν εμφυτεύσεις πριν 6 μήνες αφαιρούνται με απλή έλξη.

Ηλεκτρόδια με χρόνο εμφύτευσης > 6 μήνες χρειάζονται συσκευές απαγγιστρώματος.

Αν το μέγεθος εκβλαστήσεων είναι > 30mm και τα ηλεκτρόδια είναι περισσότερα του ενός, συνίσταται χειρουργική επέμβαση με μεγάλη θνητότητα (υπό εξωσωματική κυκλοφορία ή αποκλεισμό των κοιλιων).

ΕΠΑΝΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΤΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ Ή ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ

Σε άλλο σημείο συνήθως στην αντίθετη πλευρά του σώματος και όταν ο ασθενής δεν έχει πια λοίμωξη με εκτίμηση της ανάγκης επανεμφύτευσης (ποσοστό 13% - 52% δεν χρειάζονται νέο βηματοδότη – στατιστικά στοιχεία).

Εάν υπάρχει ενδοκαρδίτιδα ή επανεμφύτευση συσκευής να γίνεται μετά 6-7 εβδομάδες από την πρώτη αφαίρεση.

Εάν υπάρχει μόνο λοίμωξη θήκης επανατοποθέτηση μπορεί να γίνει μετά 2 εβδομάδες.

Σε σηψαιμικούς αρρώστους ή επανεμφύτευση μπορεί να γίνει μετά 13 ημέρες.

Ref: Κατευθυντήριες Οδηγίες
       για Διάγνωση – Θεραπεία
       Λοιμώξεων ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ
       Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων
       Αθήνα, 2007