Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η Αθηροσκλήρωση, αθηρωμάτωση, αθηρωματοσκλήρωση, είναι πάθηση η οποία προσβάλλει τις μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηρίες (αγγεία).

Χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας που εμφανίζεται στο ενδοθήλιο και τον έσω χιτώνα του τοιχώματος των αγγείων  που προσβάλλονται.

Τα λιπίδια  αποτελούν μια ετερογενή ομάδα χημικών ενώσεων με κοινά χαρακτηριστικά την ικανότητα τους να διαλύονται σε οργανικούς διαλύτες (αιθέρας, χλωροφόρμιο) ενώ είναι αδιάλυτα στο νερό.

Τα λιπίδια ταξινομούνται:

1. ΟΥΔΕΤΕΡΑ ΛΙΠΗ ή ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ: Είναι τριεστέρες γλυκερίνης με λιπαρά οξέα
2. ΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΑ: Αποτελούνται από λιπαρά οξέα, αλκοόλη και ρίζα φωσφορικού οξέως
3. ΓΛΥΚΟΛΙΠΙΔΙΑ: Αποτελούνται από λιπαρά οξέα, σάκχαρα και ενίοτε αλκοόλη ή φωσφορικό οξύ.
4. ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ: Αντιπροσωπευτική της κατηγορίας ατής είναι η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ η οποία δεν περιέχει λιπαρά οξέα, ο στερολικός όμως δακτύλιος προέρχεται από τον μεταβολισμό των οξέων αυτών.
5. ΣΥΝΘΕΤΑ ΛΙΠΙΔΙΑ: Στην κατηγορία αυτή υπάγονται οι Λιποπρωτεϊνες à Πρωτείνη + Λίπη.

Το έτος 1958 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) έδωσε τον ορισμό της αθηροσκλήρωσης: Η αθηροσκλήρωση αποτελεί το σύνολο των μεταβολών που συμβαίνουν στο ενδοθήλιο των αρτηριών και περιλαμβάνει την τοπική συγκέντρωση λιποειδών, βλεννοπολυσακχαριτών, ασβεστίου, ινώδους ιστού, με συνύπαρξη αλλοιώσεων στον μέσο χιτώνα των αγγείων.

Η αθηρωμάτωση, αποτελεί την κύρια αιτία της νόσου των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς, των ανευρυσμάτων της αορτής, των εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων.

Υπάρχουν λίγο-πολύ γνωστοί παράγοντες, αιτιολογικοί παράγοντες οι οποίοι  προδιαθέτουν προς την εμφάνιση και ανάπτυξη αρτηριοσκλήρωσης.

Οι πιο συχνοί προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το κάπνισμα – αρτηριακή υπέρταση – υπερχολιστεριναιμία.

Οι παράγοντες αυτοί διαιρούνται σε ΑΝΑΤΑΞΙΜΟΥΣ – ΜΕΡΙΚΩΣ ΑΝΑΤΑΞΙΜΟΥΣ – ΜΗ ΑΝΑΤΑΞΙΜΟΥΣ. (Βλ.Πίνακα 1)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ

Τα αιτιοπαθογενετικά αίτια της αθηρωμάτωσης έχουν απασχολήσει για πολλά χρόνια πριν και εξακολουθούν να προβληματίζονται ακόμα και σήμερα για τα αίτια αυτά.

Έχει αναγνωριστεί από όλους τους ερευνητές σήμερα ότι η αθηροσκλήρωση αποτελεί αντιδραστική επεξεργασία του τοιχώματος των αρτηριών στην οποία εμπλέκονται 4 τύπου κυττάρων:

α) τα κύτταρα του ενδοθηλίου τα οποία επενδύουν  το εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας.

β) τα μονοκύτταρα του αίματος τα οποία εισβάλουν στην περιοχή της βλάβης.

γ) τα Τ-λεμφοκύτταρα τα οποία εισέρχονται και παραμένουν στα σημεία της βλάβης

δ) τα λειομυοκύτταρα του μέσου χιτώνα της αρτηρίας τα οποία μεταναστεύουν από το ενδοθήλιο, πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνταιΟι κυριότερες θεωρίες για τη δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας είναι:

1. ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΘΕΩΡΙΑ (αντιδράσεις φλεγμονής)
2. ΘΕΩΡΙΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗΣ
3. ΘΕΩΡΙΑ ΟΞΕΙΔΩΣΗΣ

Στη δεκαετία του 1970 αναπτύχθηκε η θεωρία αντίδρασης στην επερχόμενη βλάβη του ενδοθηλίου των αρτηριών σαν αφορμή που πυροδοτεί την αλληλουχία των φαινομένων που δημιουργούν την αθηρωματική βλάβη.

Η θεωρία αυτή υποστηρίζει ότι οι βλάβες του ενδοθηλίου (χημικές επιδράσεις λιπιδίων, από υπέρταση, από ανοσοσυμπλέγματα) απογυμνώνουν τον έσω χιτώνα του αγγείου..

Έχει όμως αποδειχθεί σήμερα ότι δεν είναι απαραίτητα η βλάβη ή δυσλειτουργία, ούτε ακόμα και η αύξηση της διαπεράτωσης του ενδοθηλίου σαν έναρξη της αθηρωματικής βλάβης.

Στο σημείο της επερχόμενης βλάβης προκαλείται πολλαπλασιασμός των ενδοθηλιακών κυττάρων, προσκόλληση αιμοπεταλίων, μονοπύρηνων κυττάρων.

Τα κύτταρα αυτά προκαλούν με έκκριση παραγόντων, πολλαπλασιασμό των κυττάρων των λείων μυϊκών ινών και συνδετικού ιστού του μέσου χιτώνα.

Το επόμενο στάδιο περιλαμβάνει εναπόθεση λιπιδίων (χοληστερίνης) και σχηματίζεται η αθηρωματική πλάκα.

Η θεωρία της κατακράτησης υποστηρίζει τα εξής:

Ότι η κατακράτηση της LDL χοληστερίνης από την θεμέλιο ουσία του υποενδοθηλιακού χώρου του έσω χιτώνα του αγγείου (αρτηριακή περιοχή) αποτελεί το πρωταρχικό, γενεσιουργό στάδιο της αθηροσκλήρωσης.

Η πρωταρχική ανωμαλία λοιπόν είναι η κατακράτηση κάτωθεν του ενδοθηλίου μορίων LDL, τα οποία φυσιολογικά διέρχονται μέσα στο τοίχωμα των αρτηριών. Η LDL που κατακρατείται οδηγείται σε οξείδωση από τους οξειδωτικούς παράγοντες που παράγονται από τις κυτταρικές οξυγενάσες στο προστατευμένο από το αντιοξειδωτικό περιβάλλον των θεμελίων ουσιών.

Η οξειδωμένη LDL είναι ικανή να διεγείρει τα κύτταρα του ενδοθηλίου προς έκκριση φλεγμονωδών μορίων από τα μονοπύρηνα του αίματος (ειδικά την χημειοτακτική πρωτεϊνη MCP1) και άλλα φλεγμονώδη μόρια τα οποία προκαλούν προσκόλληση μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο με επακόλουθο καθίζηση, ενεργοποίηση, δημιουργία ψευδοποδιών, αλλά και μετανάστευση αυτών από το ενδοθήλιο.

Η υπό το ενδοθήλιο συγκέντρωση των μονοκυττάρων που μετατρέπονται σε μακροφάγα παρέχει τεράστια οξειδωτική ικανότητα για επέκταση της οξείδωσης LDL.

Η οξειδωμένη LDL  φαγοκυτταρώνεται από τα μοκροφάγα τα οποία μετατρέπονται σε ΑΦΡΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ.

Η κάτωθεν του ενδοθηλίου συναθροίσεις τέτοιων κυττάρων καθορίζουν τις πρώιμες λιπώδεις γραμμώσεις οι οποίες αποτελούν την πρώτη μακροσκοπικά ορατή αθηρωματική βλάβη.

Τα λεμφοκύτταρα του μέσου χιτώνα του αγγείου μεταναστεύουν στην περιοχή της βλάβης, όπου πολλαπλασιάζονται, αλλάζουν φαινότυπο και συνθέτουν πλέον θεμέλιο ουσία.

Η άθροιση των κυττάρων αυτών στο σημείο της βλάβης δημιουργεί την ινώδη κάψα.

Η προκληθείσα βλάβη μεγεθύνεται με την είσοδο και τον πολλαπλασιασμό περισσότερων μονοκύτταρων λεμφοκυττάρων με παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων εξωκυτταρικής ουσίας, διάβρωση του ενδοθηλίου, τοιχωματικής θρόμβωσης, οργάνωσης του θρόμβου.

Το ποσό και η ποιότητα της ίνωσης που περιέχεται στη βλάβη και ειδικά της κάψας έχει σημασία:

α) στην αύξηση μεγέθους της βλάβης

β) στην επερχόμενη οργάνωση του επιφανειακού θρόμβου αλλά και στην ευπάθεια της ρήξης αυτού.

Η αποτιτάνωση της πλάκας που σχηματίστηκε εμφανίζεται πολύ νωρίτερα στην σταδιακή εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας από ό,τι πιστεύαμε παλιά.

Η αναζήτηση του ασβεστίου των αποτιτανώσεων αυτών με σύγχρονες μεθόδους (πολυτομική αξονική τομογραφία είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί σαν πρώιμη διαγνωστική μέθοδος για την αθηροσκλήρωση).

Σήμερα υπάρχει και η θεωρία του PAF (platelet activating factor: Παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων) του καθηγητή κ. Δημόπουλου, η οποία πρεσβεύει τα εξής:

Η οξείδωση της LDL –πλούσιας σε χοληστερίνη αποτελεί διεργασία που λαμβάνει χώρα στο αίμα του ανθρώπου. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως:

- Διατροφή (αντιοξειδωτικές τροφές)

- Τρόπος ζωής (σωματική άσκηση κάπνισμα)

Κατά τη διαδικασία υπέρμετρης παραγωγής PAF και μη ελεγχόμενης (πχ. από Ασθένειες) τότε η PAF προκαλεί τοπική φλεγμονώδη αντίδραση στο αγγείο με αποτέλεσμα καταστροφή του ενδοθηλίου του αγγείου, αύξηση της διαπερατότητάς του, είσοδο κάτω από τον ενδοθηλιακό χώρο κυττάρων και οξειδωμένης LDL με τελική κατάληξη τον σχηματισμό «ΑΦΡΩΔΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ» τα οποία αποτελούν χαρακτηριστικό εύρημα, γνώρισμα του 1^ου σταδίου ανάπτυξης της αθηρωματικής πλάκας, με συνοδό υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών των κυττάρων.

Τα αφρώδη κύτταρα, τα αιμοπετάλια, τα λεία μυϊκά κύτταρα, τα λιποειδή, η χοληστερίνη αποτελούν σύμπλεγμα το οποίο χαρακτηρίζει την αθηρωματική πλάκα.

Η θεωρία λοιπόν αυτή αποτελεί τη μοριακή σύνδεση μεταξύ των προηγούμενων θεωριών αθηρωματογένεσης.

ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ – ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ

Η αθηρωματική πλάκα είναι ευπαθής στη ρήξη όταν αποτελείται ιστολογικά από μαλακό λιποειδικό πυρήνα, λεπτή ινώδη κάψα και μεγάλη παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων.

Σταθερή ανθεκτική στην διάσπαση της είναι πλάκα που εμφανίζει έντονη επουλωτική ικανότητα με άφθονο αριθμό λειομυοκυττάρων, τα οποία σχηματίζουν ισχυρή ινώδη κάψα.

Ευπαθής στη διάσπαση αθηρωματική πλάκα είναι εκείνη που εκφράζει φλεγμονές με μεγάλο αριθμό μακροφάγων και Τ-λεμφοκυττάρων.

Αυτά τα φλεγμονώδη κύτταρα εμφανίζουν δράσεις, όπως: έκκριση κυττοκινών, οι οποίες αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των λειομυοκυττάρων και παραγωγής κολλαγόνου à παράγουν μετταλοπρωτεϊνες οι οποίες διασπούν τη θεμέλιο ουσία à εκκρίνουν κυττοκίνες που προκαλούν απόπτωση των λειομυοκυττάρων και επαφή μακροφάγων – λειομυοκυττάρων προκαλεί απόπτωση του δεύτερου.

Σήμερα πιστεύεται και έχει διαπιστωθεί και με πειράματα ότι στην αστάθεια της αθηρωματικής πλάκας συντελούν ορισμένοι παράγοντες όπως: à αύξηση των λιπιδίων αίματος à η οξείδωσή τους à γενετικοί παράγοντες à πιθανοί λοιμώδεις παράγοντες.

Τη σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας εξασφαλίζουν α) μείωση των λιπιδίων β) τα αντιοξειδωτικά γ) αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου δ) η επουλωτική διεργασία που ακολουθεί την τραυματική διάρρηξη και καταστροφή της πλάκας που προκαλείται από αγγειοπλαστική (χρήση μπαλονιού).

Οι κυριότερες επιπλοκές της αθηρωματσκλήρωνσης είναι τα οξέα στεφανιαία επεισόδια όπως επίσης και η «συνύπαρξη» αθηροσκλήρωσης με αρτηριακή υπέρταση που έχει συνδεθεί όχι μόνος επιδημιολογικά, αλλά και αιτιολογικά.

Παρακάτω περιγράφονται οι σύγχρονες αντιλήψεις και τα δεδομένα που αναφέρονται στην παθογένεια των στεφανιαίων επεισοδίων και στην αιτιοπαθογένεια «συνύπαρξης» αρτηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

Ο αιφνίδιος θάνατος, το έμφρακτο του μυοκαρδίου, η ασταθής στηθάγχη αποδίδονται στη ρήξη που συμβαίνει στις αθηρωματικές πλάκες με κατάληξη τη δημιουργία θρόμβου.

Πρώτος το έτος 1966 ο Έλληνας Κωνσταντινίδης Π., γιατρός παθολογοανατόμος απέδωσε τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας των στεφανιαίων αγγείων ως αίτιο θρόμβωσης των αντίστοιχων αγγείων.

Σήμερα πλέον θεωρείται ως βασικός παθογενετικός μηχανισμός της αθηροσκληρωτικής νόσου.

Το συχνότερο σημείο που συμβαίνει η σχάση της αθηρωματικής πλάκας και με επακόλουθη ρήξη αυτής, είναι στη βάση, στον αυχένα της διόγκωσης. Φαίνεται ότι στο σημείο αυτό κατά τη θεωρία του ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ασκείται και η μέγιστη καταπόνιση και τριβή διαχωρισμού της ροής του αίματος.

Η ρήξη της αθηρωματικής πλάκας ακολουθείται από τον μηχανισμό της θρόμβωσης όπου η ΘΡΟΜΒΙΝΗ αποτελεί ένα πολύ ισχυρό ερέθισμα για την ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων, μετατροπή  του ινωδογόνου σε ινώδες, οι ίνες του οποίου καθιζάνουν και δημιουργούν τον θρόμβο.

Ο χωρίς αμφισβήτηση ρόλος της θρομβίνης τονίζει την εφαρμογή των θεραπειών που έχουν ως στόχο την αναστολή παραγωγής αυτής. Εκτός όμως από την θρόμβωση που ακολουθεί τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, σημαντικό ρόλο στην οξεία ισχαιμία των στεφανιαίων αγγείων, λαμβάνει σημαντικό μέρος και ο επερχόμενος ΑΓΓΕΙΟΣΠΑΣΜΟΣ (δυσλειτουργία ενδοθηλίου από τραύμα της ρήξης).

Επίσης η σεροτονίνη και θρομβοξάνη Α2 συντείνουν σε αυτό.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Από πολλά χρόνια είναι γνωστή η αιτιολογική σύνδεση της αρτηριακής υπέρτασης και της αθηρογένεσης.

Πειραματικά έχει αποδειχθεί ότι μόνο η αύξηση της αρτηριακής πίεσης δεν προκαλεί αθηρογένεση, αλλά μόνο αν συντελείται με αύξηση των λιποπρωτεϊνών του πλάσματος.

Δεν είναι απόλυτα γνωστοί οι μηχανισμοί με τους οποίους η υπέρταση παράγει την αθηρογένεση.

Καταστάσεις που συνδέουν την υπέρταση και τη δημιουργία αθηρώματος κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί, όπως: α) διέγερση του αδρενεργικού συστήματος, β) διέγερση συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, γ) μεταβολικό σύνδρομο.

Φαίνεται όμως ότι ο ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ κατέχει κεντρικό γενεσιουργό ρόλο στη σύνδεση υπέρτασης και αθηρωμάτωσης.

Η αθηροσκλήρωση του ανθρώπου δεν εμφανίζει ομοιόμορφη κατανομή στο αρτηριακό σύστημα, αλλά προσβάλλει κυρίως τα επικαρδιακά τμήματα των στεφανιαίων περιοχών κύρτωσης των αγγείων, σημεία φυσιολογικού διχασμού των αγγείων του σώματος, γύρω από τα στόμια κλάδων.

Σε όλες τις παραπάνω περιοχές υπάρχει διαταραχή της ροής του αίματος και ιδιαίτερα μεταβολή της τριβής διαχωρισμού (shear stress) μεταξύ αίματος και επιφάνειας του ενδοθηλίου.

Όλες οι μεταβολές έχουν συνδεθεί με την έναρξη της αθηρωματικής εξεργασίας.

Επιστήμονες έχουν συνδέσει την παραγωγή αυτής της φυσιολογικής ροής του αίματος με την μεταφορά μορίων δια του ενδοθηλίου, αύξηση της διαπερατότητας του ενδοθηλίου κάτω από τις συνθήκες τοιχωματικού stress.

Η αλματώδης πρόοδος της μοριακής βιολογίας που απέδειξε την έκφραση γονιδίων φλεγμονωδών μορίων, την παραγωγή αγγειοδραστικών αυξητικών παραγόντων, υποδοχέων κυττάρων, ινωδολυτικών παραγόντων, έχει αποδείξει ότι επηρεάζουν όλα αυτά τη μορφή του τοιχωματικού stress στο οποίο υπόκεινται τα κύτταρα του ενδοθηλίου.

Η υπέρταση και οι τοιχωματικές βλάβες των αρτηριών που προκαλούνται από αυτήν πιθανότατα εμπλέκεται στην ρήξη της αθηρωματικής πλάκας.

Το παραπάνω σκεπτικό δικαιολογεί την αυξημένη συχνότητα των καρδιακών επεισοδίων τις πρώτες πρωινές ώρες που υπάρχει αύξηση της αρτηριακής πίεσης (κατά την αφύπνιση), όπως και κατά τη διάρκεια σωματικής καταπόνησης, ειδικά σε άτομα μη συνηθισμένων σε αυτή.

Ref.  Βικιπαίδεια

        Taber’s Medical Dictionary