Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Είναι γνωστό ότι ο Σ.Δ.2 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών – συμβαμάτων.

Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος οφείλεται : α) στην αύξηση του σακχάρου αίματος, β) στις μεταβολικές διαταραχές οι οποίες συνοδεύουν τον Σ.Δ.2 όπως παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, δυλιπιδαιμία, διαταραχές πηκτικότητας αίματος, ινωδόλυσης και οι οποίες συνοδεύουν την αντίσταση στην ινσουλίνη η οποία χαρακτηρίζει το Σ.Δ.2.

Γενικά στις καταστάσεις αντίστασης στην ινσουλίνη (παχυσαρκία – μεταβολικό σύνδρομο – Σ.Δ.2) υφίσταται αδυναμία της ινσουλίνης να καταστείλει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης (φυσιολογικά η δράση της ινσουλίνης αφορά 3 στόχους. α) ΤΟ ΗΠΑΡ : όπου αναστέλλει την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης.

β) ΤΟ ΜΥΪΚΟ ΙΣΤΟ : όπου αυξάνει τη μεταφορά και το μεταβολισμό της γλυκόζης. γ) ΤΟ ΛΙΠΩΔΗ ΙΣΤΟ : όπου αυξάνει τη μεταφορά και μεταβολισμό της γλυκόζης με σκοπό τη λιπόλυση και τη μείωση της παραγωγής ελεύθερων λιπαρών οξέων και γλυκορίλης).

Στα αρχικά στάδια της ινσουλινοαντοχής, σημειώνεται αντιδραστική αύξηση της εκκρινόμενης ινσουλίνης ώστε να αντισταθμιστεί η αντίσταση αυτή.

Προϊούσα όμως του χρόνου οι δυνατότητες υπερέκκρισης των Β-κυττάρων του παγκρέατος τα οποία εκκρίνουν φυσιολογικά την ινσουλίνη εξαντλούνται με τελικό αποτέλεσμα ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ.

Η χορήγηση όλων των αντιδιαβητικών δισκίων που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι η μείωση της γλυκόζης πλάσματος και της γλυκοζιωμένης αιμοσφαρίνης η οποία εξετάζεται για τον έλεγχο του Σ.Δ.2 τις τελευταίες 45 – 60 ημέρες.

Η ρύθμιση του σακχάρου αίματος σε όλα τα διαβητικά άτομα πρέπει να γίνεται ώστε να προλαμβάνονται οι επιπλοκές του Σ.Δ. (μικροαγγειοπάθεια – μακροαγγειοπάθεια).

Οι ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΤ) οι οποίοι εμφανίζουν και Σ.Δ. αποτελούν ειδική τρόπου τινά ομάδα σακχαροδιαβητικών ατόμων.

Αυτό οφείλεται :

1. 1.    Οι ασθενείς αυτοί στην πλειονότητά τους είναι βαρέως πάσχοντες με συνοδές διαταραχές λειτουργίας ήπατος και νεφρών.
2. 2.    Με ανεπαρκές ή περιορισμένο διαιτολόγιο και ως εκ τούτου εμφάνιση υπογλυκαιμίας.
3. 3.    Η λήψη φαρμάκων για τα καρδιαγγειακά νοσήματα από τα οποία πάσχουν εμφανίζουν πολλές φορές αλληλοεπίδραση με τα αντιδιαβητικά δισκία (χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν : α) οι Β αποκλειστές που μπορεί να συγκαλύψουν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας και να καθυστερήσουν έτσι την αντιμετώπισή της, β) φάρμακα όπως κορτικοειδή – θειοζιδικά διουρητικά συμπαθητικομιμητικά – αναστολείς των διαύλων ασβεστίου που κατά την χορήγησή τους παρεμβάνουν στο μεταβολισμό της γλυκόζης, γ) ασθενείς που πάσχουν από βαριά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εμφανίσουν διαταραχές απορρόφησης των φαρμάκων από τον βλεννογόνο του εντέρου.

ΚΥΡΙΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΔΙΣΚΙΩΝ

Α) ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΚΚΡΙΤΑΓΩΓΑ ΔΙΣΚΙΑ

α) Σουλφονυλουρίες, β) μεγλιτινίδες

Οι σουλφονυλουρίες 1^ης γενίας που δεν χρησιμοποιούνται σήμερα στην κλινική πράξη και οι σουλφονυλουρίες 2^ης γενίας όπως ΓΛΙΒΕΝΚΛΑΜΙΔΗ – ΓΛΙΚΛΑΖΙΔΗ – ΓΛΙΠΙΖΙΔΗ οι οποίες αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης από τα Β΄ κύτταρα του παγκρέατος και μειώνουν το επίπεδο γλυκόζης πλάσματος.

Με τον τρόπο αυτό όμως σημειώνεται υπερινσουλιναιμία και αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας.

Η χορήγηση των παραπάνω σκευασμάτων πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή σε διαβητικούς ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιαγγειακή νόσο καθώς τα τυχόν υπογλυκαιμικά επεισόδια μπορεί να είναι παρατεταμένα ειδικά σε άτομα μεγάλης ηλικίας με ανεπαρκή λήψη τροφής και επηρεασμένη λειτουργία νεφρών.

Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά φάρμακα όπως τα ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ – ΤΑ ΜΗ ΣΤΕΡΙΝΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Η ΔΙΚΟΥΜΑΡΟΛΗ – ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΜΑΟ ενισχύουν την υπογλυκαιμική δράση των σουλφονυλουριών όταν γίνεται συγχορήγηση με αυτές, διότι εκτοπίζουν τις σουλφουνλουρίες από τις δεσμετικές θέσεις στα λευκώματα του πλάσματος.

Οι σουλφουνυλουρίες διεγείρουν την έκκριση της ινσουλίνης αυξάνοντας την εντός του κυττάρου συγκέντρωση ΑΤΡ, με αποτέλεσμα κλείσιμο των ΑΤΡ εξαρτημένων διαύλων καλίου (ΚΑΤΡ) την εκπόλωση της μεμβράνης του κυττάρου και την είσοδο ασβεστίου στο εσωτερικό του Β – κυττάρου που παγκρέατος.

Η αύξηση της συγκέντρωσης μέσα στο κύτταρο του ασβεστίου έχει σαν αποτέλεσμα την έκκριση ινσουλίνης από τα Β΄ κύτταρα.

Όμως οι δίαυλοι ΚΑΤΡ εκτός από το πάγκρεας υπάρχουν και σε άλλους ιστούς όπως στον καρδιακό μύ.

Κάποιες μελέτες λοιπόν με βάση τα παραπάνω εκφράζουν ανησυχία για την πιθανή δράση των σουλφουνυλουριών στο μυοκάρδιο.

Φυσιολογικά στους ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο σε κάθε εμφανιζόμενη ισχαιμία του μυοκαρδίου σε κάθε σπασμό των στεφανιαίων αγγείων τα επίπεδα ΑΤΡ μέσα στο κύτταρο μειώνονται οι δίαυλοι ΚΑΤΡ ανοίγων με τελικό στόχο την αγγειοδιαστολή.

Οι παραπάνω φυσιολογικές εργασίες λοιπόν φαίνεται να επηρεάζονται από τη χορήγηση σουλφουνυλουριών.

Πάντως το θέμα αυτό χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.

Η ΓΛΙΜΕΠΙΡΙΔΗ (σουλφουνυλουρία 3^ης γενιάς) έχει πλεονέκτημα :

α) Την χορήγηση της (άπαξ ημερησίως), β) το μειωμένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας, γ) δεν επιδρά στους προσαρμοστικούς μηχανισμούς του καρδιακού μυός.

Οι ΜΕΓΛΙΤΙΝΙΔΕΣ (νατεγλινίδη – ρεπαγλινίδη) είναι νεώτερα φάρμακα τα οποία προκαλούν ταχεία έκκριση ινσουλίνης (αυξάνοντας την πρώτη φάση έκκρισης της ινσουλίνης).

Εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται :

1. 1.    ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΙΑ (Μετφορμίνη)
2. 2.    ΘΕΙΑΖΟΛΙΝΕΔΙΟΝΕΣ.

Η μετφορμίνη έχει σαν κύρια δράση την αναστολή της νεογλυκογένεσης του ήπατος και αυξάνει την ευαισθησία προς την ινσουλίνη στο μυϊκό και λιπώδη ιστό.

Συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι : γαστρεντερικές διαταραχές, γαλακτική οξέωση (σπάνια επιπλοκή που εμφανίζεται σε συνδυασμό ήπαρξης ανεπάρκειας των νεφρών, υπουξογοναιμία).

Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ηλικιωμένα άτομα, σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υποξίας των ιστών (καρδιακή νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, καταπληξία, υπόταση, αναπνευστική ανεπάρκεια).

Επίσης συνιστάται η διακοπή του φαρμάκου σε άτομα τα οποία πρόκειται να λάβουν σκιαγραφικά φάρμακα για την διενέργεια ειδικών εξετάσεων όπως – στεφανιογραφία – αγγειοπλαστικής – αξονικής τομογραφίας – πυελογραφίας.

Οι ασθενείς αυτοί, συνήθως μεγάλης ηλικίας πρέπει αφού διακόψουν το φάρμακο να λάβουν επαρκείς ποσότητες ύδατος ώστε να αποφευχθεί με τον τρόπο αυτό εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι ΘΕΙΑΖΟΛΙΝΕΔΙΟΝΕΣ (Ροζιγλιταζόνη – Πιογλιταζόνη) δρουν αυξάνοντας τη δράση της ινσουλίνης στον ηπατικό ιστό, μυϊκό, λιπώδη ιστό.

Μειώνουν τα επίπεδα της ινσουλιναιμίας ενώ η ευνοϊκή δράση τους στην αρτηριακή πίεση δυσλιπιδαιμία – την ινωδόλυση καθιστούν τα φάρμακα αυτά χρήσιμα για την αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου.

Επίσης έχει αποδειχτεί ότι δρουν ευνοϊκά στην πάχυνση του έσω και μέσου χιτώνα του τοιχώματος των αγγείων (παθολοανατομικό εύρημα που χαρακτηρίζει τον Σ.Δ.)

Συχνές ανεπιθήμητες ενέργειες της κατηγορίας των φαρμάκων αυτών είναι η αύξηση του σωματικού βάρους και κατακράτηση υγρών (εμφάνιση περιφερικού οιδήματος) και σπάνια επιδείνωση ή προϋπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας.

Τα φάρμακα αυτά δεν χορηγούνται σε άτομα που εμφανίζουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΙΣ Α-ΓΛΥΚΟΣΙΔΑΣΕΣ

Η ακαρβόξη (κύριος εκπρόσωπος της κατηγορίας) δρα μειώνοντας την απορρόφηση των Πολυσακχαριτών από το έντερο.

Με τον τρόπο αυτό μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης άλατος χωρίς να υπάρχει κίνδυνος υπογλυκαιμίας.

Κυριώτερες παρενέργειες της κατηγορίας αυτής είναι – μετεωρισμός – κοιλιακά άλγη – διάρροιες που οδηγούν σε διακοπή λήψης του φαρμάκου.

Ref. : - Αθήρωμα ……. Τεύχος 4

-       Merck Man 18^th ed.

-       Μετεκ. Παιδ. Μαθ. Σ.Δ., Νοέμβριος 2008