Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η Ιλαρά είναι οξεία εξανθηματική νόσος που οφείλεται σε ιό RNA ο οποίος ανήκει στην ομάδα των παραμυξοϊών του γένους morbillivirus.

Ο ιός αυτός εμφανίζει μορφή σφαιρική, περιβάλλεται από κάψα και το γενετικό του υλικό είναι μονόκλωνο RNA.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΙΛΑΡΑΣ

Η Ιλαρά είναι μεταδοτικό νόσημα, το 90% των ατόμων χωρίς ανοσία αν έλθουν σε επαφή με μολυσμένο άτομο, νοσούν.

Μεταδίδεται με την αναπνοή, απόχρεμψη, σταγονίδια βήχα από το μολυσμένο άτομο, με τα σταγονίδια του εισπνεόμενου αέρα. Η Ιλαρά μεταδίδεται 2 μέρες πριν εκδηλωθούν τα συμπτώματα και 5 μέρες μετά την υποχώρηση του εξανθήματος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΙΛΑΡΑΣ – ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ

Τα αρχικά συμπτώματα μοιάζουν με εκείνα του «κοινού κρυολογήματος» (πυρετός έως 40^oC, ξηρότητα λαιμού, επιπεφυκίτιδα – κόκκινα μάτια, καταρροή).

Η χωρίς συμπτώματα περίοδος επώασης ξεκινάει 9-12 ημέρες μετά την αρχική έκθεση στον ιό, η νόσηση διαρκεί (2-4 ημέρες πριν, μέχρι 2-5 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος – δηλαδή συνολικά 4-9 ημέρες).

Το χαρακτηριστικό εξάνθημα της ιλαράς περιγράφεται σαν γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.

Η πρώτη εμφάνιση του παρατηρείται στο κεφάλι πριν εξαπλωθεί στον κορμό σώματος και συνοδεύεται όχι συχνά από κνησμό.

Το εξάνθημα της ιλαράς εμφανίζεται 2-4 ημέρες μετά την έναρξη των αρχικών συμπτωμάτων και παραμένει μέχρι και 8 ημέρες αλλάζοντας μορφολογία.

ΠΙΟ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ

• 7-14 ημέρες (περίπου 10-11 ημέρες).
• Ο ασθενής δεν εμφανίζει συμπτώματα όμως μερικές φορές κατά την περίοδο ιαιμίας εμφανίζονται πυρετός, εξάνθημα, συμπτώματα βρογχίτιδας.

ΠΡΟΔΡΟΜΑΣΤΟΙΧΕΙΑ

• Εκδηλώνονται 10-12 ημέρες μετά την αρχική μόλυνση και περιλαμβάνουν πυρετό, ανορεξία, επιπεφυκιτίδα, βήχα, καταρροϊκά φαινόμενα.
• 2-3 μέρες κατά την διάρκεια της πρόδρομης αυτής φάσης χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση των κηλίδων koplik : μπλέ, άσπρες κηλίδες στο εσωτερικό του στόματος απέναντι του 2^ου γομφίου οδόντα. Οι κηλίδες koplik εμφανίζονται 24-28 ώρες πριν από την εμφάνιση του χαρακτηριστικού εξανθήματος της νόσου, στο δέρμα.
• Τα συμπτώματα του πρόδρομου σταδίου διαρκούν 2-5 ημέρες και μερικές φορές διαρκούν 7-10 ημέρες. Άτομο με ιλαρά μεταδίδει την νόσο 2 μέρες πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων και 5 ημέρες μετά την υποχώρηση εξανθήματος.

ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ

• Κόκκινες κηλίδες διαμέτρου 0,1-1,0cm εμφανίζονται την 4^η – 5^η ημέρα μετά τα αρχικά συμπτώματα.
• Το εξάνθημα αυτό εμφανίζεται αρχικά στο πρόσωπο και πίσω από τα αυτιά. Σε 24-36 ώρες το εξάνθημα αυτό επεκτείνεται σε όλο το σώμα όμως όχι πολύ συχνά στα χέρια και πόδια (παλάμες – σόλες).
• Οι κηλίδες ενοποιούνται με εμφάνιση καθολικού εξανθήματος στο πρόσωπο.
• Το εξάνθημα συνοδεύεται σε υψηλό πυρετό ≥ 40^οC.
• Το εξάνθημα αρχίζει να υποχωρεί 3-4 ημέρες μετά την αρχική εμφάνισή του με αλλαγή χρώματος (ροδόχρους εμφάνιση και μετά καφέ-χαλκόχροα χροιά) με κάλυψη λεπιών στην επιφάνεια του.

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

• Βήχας μπορεί να επιμένει 1-3 εβδομάδες.
• Όταν η ιλαρά συνοδεύεται από επιπλοκές εμφανίζει πυρετό που επιμένει και μετά την 3^η ημέρα εμφάνισης του εξανθήματος.

• Πνευμονία (πρωτοπαθής ή μικροβιακή), η οποία είναι η κύρια αιτία θανάτου.
• Ωτίτιδα μέσου ωτός.
• Διαρροϊκό σύνδρομο (προσοχή στην αφυδάτωση).
• Εγκεφαλίτιδα (σπάνια υποξεία σκληρωτική παρεγκεφαλίτιδα 15%).
• Έλκη κερατοειδή χιτώνα οφθαλμού (δημιουργία ουλών ειδικά σε έλλειψη βιτ. Α).
• Έλκη στόματος.
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ενήλικες εμφανίζουν πιο σοβαρές επιπλοκές από τα παιδιά.

Ποσοστό 30% του συνόλου πασχόντων εμφανίζουν μία ή περισσότερες επιπλοκές.

Λοίμωξη από ιλαρά κατά την εγκυμοσύνη αυξάνει το κίνδυνο πρόωρου τοκετού – αποβολής – κίνδυνος θανάτου μητέρας.

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΛΑΡΑ

Η πρώτη «κλασσική» περιγραφή της ιλαράς έγινε από τον Πέρση Γιατρό Zakariya AR-Razi (800-932) που ήταν γνωστόν και στη Δύση σαν ΡΑΖΗΣ (Rhazes), ο οποίος εξέδωσε το «βιβλίο της Ευλογιάς ή Ιλαράς».

Σε πληθυσμούς που δεν έχουν ανοσία η ενδημική έκρηξη της ιλαράς, προκαλεί θανάτους.

Έτσι, το έτος 1529 η ιλαρά προκάλεσε το θάνατο στο μισό πληθυσμό της Ονδούρας ενώ αποδεδειγμένα έχει εξοντώσει πληθυσμούς στο Μεξικό, Κεντρική Αμερική, Ίνκας.

Στη δεκαετία ου 1860 η ιλαρά προκαλεί θάνατο στο 1/5 του πληθυσμού της Χαβάης.

Το έτος 1875 θανατώνει η ιλαρά 40.000 κατοίκους των νησιών Φίτζι (περίπου 1/3 συνολικού πληθυσμού).

Μέχρι σήμερα 21 στελέχη του ιού της ιλαράς έχουν εντοπισθεί.

Η ανθρωπότητα οφείλει ευγνωμοσύνη στον Maurice Hilleman ο οποίος δημιούργησε το πρώτο πετυχημένο εμβόλιο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΙΛΑΡΑ

• Παιδιά με ανοσολογική ανεπάρκεια που οφείλεται σε AIDS, Λευχαιμία, Χορήγηση Χημειοθεραπείας, Λήψη κορτικοστεροειδών ανεξάρτητα από την κατάσταση εμβολιασμού.

• Ταξίδια σε περιοχές όπου ενδημεί η νόσος – επαφή με ταξιδιώτες ενδημικών περιοχών.

• Βρέφη τα οποία χάνουν την Παθητική ανοσία (γάλα μητέρας) πριν αρχίσει η ενεργητική ανοσία (φυσική λοίμωξη, εμβολιασμοί).

• Βαρύτερη εξέλιξη της νόσου εμφανίζεται :

1. Σε υποσιτισμό.
2. Υποκείμενη ανοσοανεπάρκεια.
3. Εγκυμοσύνη.
4. Ανεπάρκεια Βιταμίνης Α (προστατευτική των επιθηλίων).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η κλινική διάγνωση της ιλαράς, απαιτεί ένα ιστορικό πυρετού τουλάχιστον 3 ημερών και με συνοδεία – βήχα – καταρροϊκών φαινομένων – επιπεφυκίτιδας.

Αν παρατηρηθούν κηλίδες koplik αυτό είναι ασφαλές διαγνωστικό στοιχείο της ιλαράς.

Η εργαστηριακή διάγνωση της ιλαράς γίνεται με την ανεύρεση IgM αντισωμάτων στον ορό ή απομονώνοντας αντισώματα IgM κατά του ιού της ιλαράς δεν προσδιορίζονται την 1^η μέρα εμφάνισης του δερματικού εξανθήματος.

Συνήθως ανιχνεύονται στην 3^η μέρα, τιμές x 4 της φυσιολογική είναι αποδεικτικές για λοίμωξη από ιλαρά.

Η ευαισθησία προσδιορισμού είναι 77% μετά από πάροδο 72 ωρών από την έναρξη του εξανθήματος.

Αυξάνεται αυτή σε επίπεδο 100% μετά την πάροδο 4-11 ημερών μετά την έναρξη εξανθήματος.

Αν η εξέταση είναι αρνητική και το εξάνθημα διατηρείται > 72 ώρες, η εξέταση επαναλαμβάνεται.

Γενικά η λήψη σίελου και ορού αποτελεί καλό «διαγνωστικό» εργαλείο διάγνωσης της ιλαράς είναι απλή και φτηνή μέθοδος.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Σε χώρες χαμηλής ύπαρξης ιλαράς η μέτρηση IgM και IgG είναι απαραίτητη.

Η IgG προς τον ιό ιλαράς αναπτύσσεται μετά από 7 μέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος και εμφανίζεται αυξημένη 14 ημέρες μετά το εξάνθημα του RNA της ιλαράς σε δείγματα από τις εκκρίσεις. Η ανίχνευση αυτή μπορεί να γίνει και από το σιέλο των αρρώστων.

Επίσης προηγηθείσες επαφές με άλλους ασθενείς που έχουν ιλαρά αποτελεί ισχυρό διαγνωστικό επιδημιολογικό στοιχείο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΛΑΡΑΣ

Γίνεται από :

• Εξανθήματα από φάρμακα.
• Ερυθρά.
• Mycoplasma pneumoniae
• Parvovirus Β λοίμωξη.
• Εντεροϊούς.
• Πυρετό Βραχώδων όρεων.
• Πανώλης.
• Νόσο Kawasaki.
• Τοξικό shock.

• Δυσκολία αναπνοής.
• Αλλαγές στην όραση.
• Εμφάνιση συγχυτικών φαινομένων.
• Πόνοι στην περιοχή θώρακα κοιλίας.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Στις ανεπτυγμένες χώρες, τα περισσότερα παιδιά εμβολιάζονται κατά της ιλαράς από την ηλικία των 18 μηνών και πάνω με τριδύναμο εμβόλιο (Ιλαρά – Παρωτίτιδα – Ερυθρά – MMR).

Η ηλικία αυτή επιλέγεται διότι παιδιά μικρότερα των 18 μηνών, διαθέτουν αντισώματα κατά της ιλαράς, προερχόμενα από την μητέρα τους.

Δεύτερη δόση εμβολίου χορηγείται όταν το παιδί φτάσει στην ηλικία 4-5 ετών.

Το πρόγραμμα εμβολιασμού λειτουργεί αποτελεσματικά και χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι ακόμα και ένα κρούσμα ιλαράς αν εμφανιστεί σε κολλέγια ή στρατώνες, θα εφαρμοστεί τοπικό πρόγραμμα εμβολιασμού.

Η ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΠΟ ΙΛΑΡΑ ΚΑΤΑΛΕΙΠΕΙ ΑΝΟΣΙΑ ΙΣΟΒΙΑ.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η ιλαρά εμφανίζεται ιδιαίτερα ενδημική ή W.H.O. (Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας) συνιστά τη χορήγηση 2 δόσεων του εμβολίου.

Το εμβόλιο γίνεται στους 6 και 9 μήνες της ζωής του παιδιού.

Παράλληλα με το πρόγραμμα των εκτεταμένων εμβολιασμών η προμήθεια κουνουπιέρας, αντιπαρασιτικών φαρμάκων, καθαρού πόσιμου νερού, συμπληρώματα Βιτ. Α συμβάλλουν στη μείωση των θανάτων από ιλαρά.

Έχει αποδειχθεί ότι μη εμβολιασμένοι πληθυσμοί κινδυνεύουν άμεσα από την ιλαρά.

Στις αρχές του 2000 στη Βόρειο Νιγηρία όπου θρησκευτικοί ηγέτες μουσουλμάνων διέδωσαν ότι η πολιομυελίτιδα ήταν καθαρά συνωμοσία!!! από τον Δυτικό Κόσμο προερχόμενη, αποβλέποντας στην εξόντωση των μουσουλμάνων και συνέστησαν την αποχή από τον εμβολιασμό, αυξήθηκαν οι περιπτώσεις AIDS, Ιλαράς, Παιδικών νόσων.

Στόχος της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας είναι η μείωση της θνησιμότητας σε ποσοστό 95% μέχρι το 2015.

Το εμβόλιο MMR (τριδύναμο) δεν προκαλεί καμία ουσιαστική παρενέργεια (ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΥΤΙΣΜΟΥ).

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΓΙΑ ΙΛΑΡΑ

• Κύηση : Θεωρητικός κίνδυνος λοίμωξης εμβρύου.
• Αναφυλαξίας ιστορικό : Αναφυλακτικές αντιδράσεις στην gelacfin- Neomycin.
• Η αναφυλαξία στα αυγά δεν αποτελεί αντένδειξη εμβολιασμού.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΙΛΑΡΑΣ

• Η οξεία λοίμωξη από τον ιό της ιλαράς προκαλεί σαφή μείωση κυτταρικής ανοσίας.

Η έναρξη της νόσου συνοδεύεται από πολυκλωνική ενεργοποίηση των Β-κυτάρων, αυξημένη ενεργοποίηση των δεικτών των Τ κυττάρων, αυξημένη συγκέντρωση κυτταροκίνων στο πλάσμα.

Συγχρόνως εμφανίζεται καθολική μείωση της κυτταρικής ανοσίας όπως αποδεικνύεται από τις κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις.

• Το εξάνθημα δέρματος αποτελεί ανοσολογική απάντηση κυτταρικής ανοσίας του οργανισμού προς το ιό.

Οι μηχανισμοί της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος προκαλούνται από άμεση δράση του ιού στα Β, Τ λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα

• Η μετά την λοίμωξη του ιού εγκεφαλίτιδα οφείλεται σε απάντηση του ανοσολογικού συστήματος στα αντιγόνα του ιού της ιλαράς (διασταυρωμένη αντίδραση με αντιγόνα νευρικού συστήματος).

Συμπερασματικά : ο ιός της ιλαράς προκαλεί διαταραχή αναπαραγωγής των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων με αποτέλεσμα μείωση της ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑΣ.

Πριν από τη θεραπεία και εκρίζωση της φυματίωσης επιδημίες ιλαράς συνοδεύονταν με επανεργοποιημένη και διασπορά κεγχροειδούς φυματιώσης (αποτέλεσμα καταπίεσης κυτταρικής ανοσίας).

Με τον ίδιο μηχανισμό έχει συνδεθεί ο ιός της ιλαράς με την εμφάνιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας – την εμφάνιση πανεγκεφαλίτιδας – την εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ιλαρά. Συνήθως ανάπαυση, υποστηρικτική θεραπεία (ενυδάτωση, αντιπυρετικά), παρακολούθηση ιατρική είναι μέτρα αποτελεσματικά.

Η εμφάνιση επιπλοκών (βρογχίτιδα, πνευμονία, ωτίτιδα, οξεία εγκεφαλίτιδα (ποσοστό 15%) απαιτούν τη χορήγηση αντιβιοτικών. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται συνήθως 2 μέρες έως 7 μέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος (πυρετός, πονοκέφαλος, σπασμούς).

Η χορήγηση παρακεταμόλης, ιβονοπροφαίνης, επίσης συνίσταται για την αντιμετώπιση του πυρετού, του πόνου, όπως και πολλές φορές χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων.

Η συσχέτιση της χορήγησης ασπιρίνης με την εμφάνιση σύνδρομο Reye’s διερευνάται (έχουν ενοχοποιηθεί και διάφορα αντιεμετικά φάρμακα για το σύνδρομο αυτό).

Ref : - Wikipedia

       - RermNet NZ

       - Merck Man 18^th ed.

       - Clinical Immul. 4^th ed.