Σάββατο
19 Αυγούστου 2017
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 2525RSS FEED
Αυτόματη (πρωτοπαθής) μικροβιακή περιτονίτιδα
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης
  • ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
    • Ιστορικό χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας που συνοδεύεται από ασκίτη.
    • Πυρετός και κοιλιακά άλγη.
    • Περιτοναϊκά σημεία, ερεθισμός σπάνια παρατηρούνται.
    • Εξέταση του ασκιτικού υγρού εμφανίζει > 250 λευκοκύτταρα / mct.

Γενικά ποσοστά 20% - 30% των κιρρωτικών ασθενών με ασκίτη εμφανίζουν αυτόματη μικροβιακή περιτονίτιδα ( ποσοστό > 40% Α.Μ.Π. εμφανίζεται σε ασθενείς κιρρωτικούς με περιεκτικότητα ασκιτικού υγρού σε πρωτεΐνη < 1g/dL. Τούτο αποδίδεται στην ελαττωμένη οψωνική ικανότητα του υπάρχοντος ασκιτικού υγρού.

Θνητότητα Α.Μ.Π. υπερβαίνει το 30%.

Επί έγκαιρου διάγνωσης και θεραπείας το ποσοστό κατεβαίνει < 10%.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις όταν η Α.Μ.Π. αναπτύσσεται σε έδαφος κίρρωσης ήπατος, συνιστάται μεταμόσχευση ήπατος.

Η πρωτοπαθής ή αυτόματη περιτονίτις αποτελεί μία οξεία ή υποξεία βακτηριακή φλεγμονή του περιτοναίου, η οποία εκδηλούται χωρίς τη συνήθη παρουσία προδιαθεσικών αιτιολογικών παραγόντων (π.χ. διατρηθέν κοίλο σπλάχνο, κοιλιακά αποστήματα ή διαμπερές κοιλιακό τραύμα).

Η εν λόγω κλινική συνδρομή είναι πιο συχνή στα παιδιά, όπου η πρωτοπαθής περιτονίτις αριθμεί το 2% περίπου των επειγόντων παιδιατρικών περιστατικών και το 13% των περιπτώσεων διαχύτου σηπτικής περιτονίτιδος.

Ο πλέον συχνός προδιαθεσικός παράγων για την ανάπτυξη πρωτοπαθούς αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδος στους ενηλίκους είναι η κίρρωση. Η εν λόγω επιπλοκή εκδηλούται σε κιρρωτικά άτομα με πυλαία υπέρταση και εμφανή ασκίτη σε ποσοστό πάνω από 10%.

Δυνατόν επίσης να εκδηλωθεί και σε άτομα με οξεία ηπατική νόσο. Σπανιότερα η Α.Μ.Π. εκδηλούται σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ), νεοπλάσματα ή άλλα ανοσοκατασταλτικά νοσήματα τα οποία θίγουν την ανοσολογική ικανότητα του οργανισμού. Η κλινική αυτή συνδρομή σπανίζει επίσης σε άτομα, τα οποία έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου.

Η σπανιότητα εμφάνισης γενικά την ΑΒΠ οφείλεται στην λειτουργική ακεραιότητα του συστήματος του συμπληρώματος και στην υφιστάμενη οψωνική και αντιβακτηριακή ικανότητα του ασκιτικού υγρού.

Η σπανιότης της ΑΒΠ οφείλεται πιθανώς στα φυσιολογικά επίπεδα του συμπληρώματος, καθώς και στη φυσιολογική οψωνική και αντιβακτηριακή δραστηριότητα του ασκιτικού υγρού.

Στην καλλιέργεια του κατόπιν παρακεντήσεων ληφθέντος ασκιτικού υγρού απομονούται ένας αερόβιος μικροοργανισμός σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Σε αντίθεση με την αυτόματη περιτονίτιδα στους μη κιρρωτικούς, στους κιρρωτικούς ασθενείς το 60% των αιτιολογικών μικροοργανισμών της ΑΒΠ είναι εντερικά μικρόβια, πρωτίστως Escherichia coli.

Μεταξύ των διαφόρων άλλων μονήρων εντερικών μικροοργανισμών, η πιο συχνά παρατηρούνται οι πνευμονιόκοκκοι. Έχουν όμως ενοχοποιηθεί και άλλοι μικροοργανισμοί, όπως Listeria monocytogenes, Neisseria meningitis, Pasteurela multocida και Haemophilus influenzae.

Επίσης, στις διάφορες καλλιέργειες του ασκιτικού υγρού σε μικρότερη συχνότητα απομονώθηκαν : Pseudomonas, Proteus, Aerobacter, Klebsiella, Bacteroides, Aeromonas, Salmonella και άλλοι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί.

Η παθογένεση  του συνδρόμου δεν είναι ξεκαθαρισμένη. Το γεγονός όμως ότι στις καλλιέργειες του ασκιτικού υγρού δεσπόζει η ανάπτυξη εντερικών μικροοργανισμών συνηγορεί υπέρ της απόψεως ότι εμπλέκονται τοπικοί παράγοντες : 1) Συμπεφορημένα λεμφαγγεία και σπλαχνικά αγγεία, 2) οίδημα του εντερικού τοιχώματος και 3) ίσως κάποια διαφοροποίηση της εντερικής χλωρίδος, αποτελούν ορισμένους από τους τοπικούς παράγοντες οι οποίοι δυνατόν να παίζουν κάποιο ρόλο στη δίοδο των μικροβίων δια μέσου του εντερικού τοιχώματος.

Μικροσκοπικές εντερικές αλλοιώσεις, όπως οι διαβρώσεις του βλεννογόνου ή η εντερική απόφραξη, δεν ενοχοποιούνται συνήθως.

Η απομόνωση προσφάτως στην καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού Neisseria gonorrhoeae συνηγορεί υπέρ της απόψεως ότι μία διουρηθρική προσπέλαση του μικροβίου από το περιτόναιο είναι μερικές φορές δυνατόν να συμβεί.

Η αιματογενής διασπορά και επιμόλυνση του ασκίτου από την αδυναμία να μετακινήσει τα μικρόβια κατά την διάρκεια της κοιλιακής παρακέντησης, δυνατόν να παίζουν επίσης κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη της ΑΒΠ. Το γεγονός πάντως ότι σε περιπτώσεις αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδος, κατά τις οποίες αναερόβια μικρόβια υπάρχουν – εύρημα πολύ σπάνιο – είναι παρόντα, τις περισσότερες φορές η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακη, συνηγορεί υπέρ της απόψεως ότι στις περιπτώσεις αυτές η πρόσβαση των μικροβίων προς το περιτόναιο έχει επιτευχθεί μέσω του εντερικού τοιχώματος μάλλον παρά αιμοτογενώς.

Εστίες λοίμωξης στα διάφορα όργανα ή συστήματα, όπως : στο χοληρόρο σύστημα, στο ουροποιητικό, στους πνεύμονες, στο δέρμα ή από καθετήρες, παρατηρούνται στ ποσοστό 25% περίπου των περιπτώσεων αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδος.

Η υφισταμένη σχετική ανεπάρκεια της αντιμικροβιακής δραστικότητος του ασκιτικού υγρού και του ορού των κιρρωτικών ασθενών έχει αποδειχθεί και δυνατόν να παίζει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη της ΑΒΠ.

Διάφοροι ερευνητές, ισχυρίζονται ότι η διούρηση προκαλεί αύξηση των επιπέδων των πρωτεϊνών του ασκιτικού υγρού και της οψωνινικής δραστικότητος και, ως εκ τούτου, ενεργεί ανασταλτικά στην ανάπτυξη αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδος.

Τέλος, οι μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται επί κιρρώσεως, όπως : η υποκαλιαιμία, η αλκάλωση και η υποξία, δυνατόν να συμβάλουν στην εκδήλωση της υπό συζήτηση κλινικής συνδρομής.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτις συχνά αναπτύσσεται σε έδαφος μη αντιρροπουμένης κιρρώσεως. Ο ασκίτης είναι παρών ουσιαστικά σ’ όλες τις περιπτώσεις, όπως και ο ίκτερος και η πυλαιοσυστηματική επικοινωνία στις πλείστες των περιπτώσεων. Συχνό εύρημα είναι η ουραιμία.

Όπως συμβαίνει και στη φυματιώδη περιτονίτιδα, η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτις δυνατόν να καλυφθεί από τα κλινικά σημεία της κιρρώσεως και της ηπατικής ανεπάρκειας.

Παρά το γεγονός ότι η ΑΒΠ στο πλείστο των περιπτώσεων σχετίζεται με κοιλιακό πόνο, πυρετό, υπόταση, και εγκεφαλοπάθεια (πίνακας 1), οι εκδηλώσεις της δυνατόν να είναι αρκετά ευμετάβλητες σε ορισμένα άτομα. Η ΑΒΠ είναι σιωπηλή σε ποσοστόν 7% περίπου των περιπτώσεων.

Πίνακας 1

Κλινική εικόνα αυτομάτου βακτηριακής περιτονίτιδος

Συμπτώματα και κλινικά «σημεία»

Αριθμός – ποσοστό %

CORREIA και συν (9)

WEINSTEIN και συν (30)

Κοιλιακός πόνος

Ασκιτής

Πυρετός

Εγκεφαλοπάθεια

Ευαισθησία στην ψηλάφηση (REBOUND +)

Ελάττωση εντερικών ήχων

Υπόταση

18 (72)

25 (100)

19 (76)

17 (71)

16 (64)

12 (60)

14 (70)

22 (79)

28 (100)

19 (68)

15 (54)

11 (42)

15 (54)

4 (14)

Για πρακτικούς λόγους, οιαδήποτε επιδείνωση ενός κιρρωτικού ασθενούς με ασκίτη καλόν θα ήτο να αυξάνει την εγρήγορση του θεράποντος για το ενδεχόμενο αναπτύξεως βακτηριακής περιτονίτιδος.

Οι ηπατικές βιοχημικές παράμετροι στην ΑΒΠ, επί κιρρωτικού εδάφους, είναι, σχεδόν πάντοτε επηρεασμένες. Η λευκοκυττάρωση αποτελεί τον κανόνα˙ είναι δυνατόν όμως σε ποσοστό 25% περίπου των περιπτώσεων ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων να είναι φυσιολογικός. Οι αιμοκαλλιέργειες αποβαίνουν θετικές σε ποσοστό 31% - 76%. Ο προσδιορισμός των λευκοκυττάρων και η καλλιέργεια του κατόπιν παρακεντήσεως ληφθέντος ασκιτικού υγρού αποτελούν τις πιο σημαντικές διαγνωστικές εξετάσεις (πίνακας 2).

Πίνακας 2

Ευρήματα εκ του ασκιτικού υγρού επί περιτονίτιδος ποικίλης αιτιολογίας

Παράμετροι

Μη επιπλακείσα

Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτις

Φυματιώδης περ.

Ca ασκίτης

Χροιά

διαυγής

θολή

θολή

θολή, αιματηρή

Πρωτεΐνες

<2,5 GR%

>2,5 GR%

>2,5 GR%

>2,5 GR%

Λευκά αιμοσφ.

3

>/300 κυτ./ΜΜ3

>300 κυτ/ΜΜ3

>300 κυτ/ΜΜ3

Λευκοκυτ. Τύπος

<25% πολυμ.

>/25% πολυμ.

Λεμφοκυττάρωση

Μονοκύτταρα,

Νέο-κύτταρα

(ποικίλλος)

Χρώση κατά Gram

( - )

20% ( + )

( - )

( - )

Μολονότι η χρώση κατά Gram του ασκιτικού υγρού αποβαίνει θετική σε ποσοστό μόνο 40%, η καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού αποβαίνει θετική σε ποσοστό 80% και εξαρτάται αποφασιστικά από τον άμεσο παρά την κλίνη ενοφθαλμισμό του θρεπτικού μέσου.

Οι πρωτεΐνες του ασκιτικού υγρού συνήθως παραμένουν < 3g/100mL. Το pH του επιμολυθέντος ασκιτικού υγρού είναι χαμηλότερο του Ph του αίματος, καθώς και του στείρου ασκιτικού υγρού.

Παρέκκλιση του pH μεταξύ αίματος – ασκιτικού υγρού > 0.1 παρουσιάζει διαγνωστική αξία, όπως και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και η μέτρηση της LDH.

Η ανάλυση του ασκιτικού υγρού αποβαίνει ωφέλιμος στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ΑΒΠ και πιθανής διατρήσεως κοίλου σπλάχνου, δεδομένου ότι στην τελευταία περίπτωση ο αριθμός των λευκοκυττάρων, τα επίπεδα των πρωτεϊνών και της LDH του ασκιτικού υγρού είναι υψηλότερα από εκείνα της ΑΒΠ, ενώ τα επίπεδα της γλυκόζης χαμηλότερα.

Σε ορισμένο αριθμό κιρρωτικών ασθενών η καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού αποβαίνει θετική, χωρίς την ύπαρξη άλλων κλινικών «σημείων» ενδεικτικών της ΑΒΠ. Ο λεγόμενος στην προκειμένη περίπτωση «ασυμπτωματικός μικροβιακός ασκίτης» δυνατόν να αντιπροσωπεύει ένα πρώϊμο στάδιο προ της πλήρους εξελίξεως του εν λόγω κλινικού συνδρόμου.

Ασαφής είναι επίσης η σημαντικότης του λεγόμενου «αρνητικού στην καλλιέργεια ουδετερόφιλου λευκοκυτταρικού ασκίτου», κατά τον οποίον μικρόβια δεν απομονώνονται στην καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού, διαπιστούνται όμως κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία ενδεικτικά της ΑΒΠ.

Πιθανότητα πρόκειται για ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα των καλλιεργειών του αστικού υγρού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση με αντιβιοτικά εξαρτάται από τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος.

Πολλές φορές παρά την επιτυχημένη ανταπόκριση στην θεραπευτική αντιμετώπιση με αντιβιοτικά στο ήμισυ τουλάχιστον των ασθενών με ΑΒΠ, η πρόγνωση είναι δυσμενής.

Η τελική επιβίωση δεν υπερβαίνει το 5% των περιπτώσεων.

Η εμπειρική θεραπεία για ΑΜΠ γίνεται με χορήγηση 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνων (cefotamine 2g IV ανά 8 – 12 ώρες – ceftriaxone 1 – 2 g IV κάθε 24 ώρες) – ή με συνδυασμό Β-λακτάμη/παράγοντας, Β΄λακταμάση (ampicillin/sulbactam 2g/IV ανά 6ώρο).

Επειδή υφίσταται μεγάλος κίνδυνος νεφροτοξικότητας στους ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια οι αμινογλυκοσίδες δεν χρησιμοποιούνται.

Αν ο αριθμός των ουδετερόφιλων στο ασκιτικό υγρό δεν εμφανίζει μείωση τάξης 25%, η χορήγηση και η διάρκεια της θεραπείας προσαρμόζεται με την κλινική και εργαστηριακή εικόνα του αρρώστου.

Γενικά η διάρκεια της θεραπείας είναι 3 – 10 ημέρες με οδηγό απόλυτο την αύξηση των πολυμορφοπυρήνων του ασκιτικού υγρού του ασθενούς φτάσει < 250κύτταρα/mcL.

Βλάβες των νεφρών εμφανίζονται σε ποσοστό άνω του 40% στους ασθενείς με ΑΜΠ και αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου των αρρώστων αυτών.

Χορήγηση IV λευκωματίνης δρα ευνοϊκά στον όγκο του αίματος, αυξάνοντας δραστικά την σπειραματική διήθηση των νεφρών.

Δοσολογία : 1.5g/Kgr τις πρώτες μέρες.

                        1gr/Kgr στις 3 ημέρες,

η οποία χορηγείται στα άτομα που εμφανίζουν κίνδυνο - εμφάνισης ηπατανεφρικού συνδρόμου (κρεατινίνη > 1mq/dL, ουρία αίματος > 30mg/dL)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Στους ασθενείς με υποψία δευτεροπαθούς μικροβιακής περιτονίτιδας πρέπει να χορηγούνται ευρέως φάσματος αντιβιοτικά που να καλύπτουν αερόβια και αναερόβια μικρόβια με χορήγηση 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνης και μετρονιδαζόλης και πιθανή χειρουργική παρέμβαση.

Ref : - Ιατρικά Χρονικά – τεύχος 5 – Μάϊος 1911.

        - Merck Man 18th ed.

        - 2011 Cur. Med. Diag & Treatment.