Η Λ.Λ. προκαλεί συνήθως πνευμονία με εξωπνευμονικές εκδηλώσεις. Η διάγνωση γίνεται με ειδικά μέσα καλλιέργειας L.P. – ορολογικά tests – P.C.R.

Θεραπεία : doxycycline – macrolides – fluoroquinolones.

Η ονομασία προήλθε όταν το έτος 1976, έγινε ένα συνέδριο της Αμερικανικής Λεγεώνας σε ένα ξενοδοχείο όπου οι διαδοχικές προσβολές πνευμονίας απεδόθησαν στην κακή λειτουργία των κλιματιστικών μηχανημάτων.

Η οικογένεια αποτελείται από τουλάχιστον 22 είδη που αρκετά από αυτά είναι παθογόνα για τον άνθρωπο.

Η Legionella pneumophila είναι ο πιο ενδιαφέρον τύπος της οικογένειας αυτής από άποψη παθογόνου ικανότητας στον άνθρωπο.

Η ίδια η Legionella pneumophila έχει τουλάχιστον 11 ορότυπους, από τους οποίους ο ένας είναι κατ’ εξοχήν αιτία λοιμώξεως στον άνθρωπο (τύπος 1).

Παρουσιάζουν μεγάλη εκλεκτικότητα για το νερό αποικίζοντας έτσι το νερό και τα συστήματα κλιματισμού μεγάλων κτιρίων.

Πολλαπλασιάζονται εξωκυττάρια αλλά μπορούν να εισβάλλουν και να πολλαπλασιάζονται και σε υδρόβιους οργανισμούς όπως η αμοιβάδα ή άλλα προτόζωα.

Έχει αποδειχθεί ότι μεταδίδονται μέσω μολυσμένων σταγονιδίων δια εισπνοής από πηγές μολυσμένου αερολύματος (συστήματα κλιματισμού ή άλλα συστήματα ψύχρανσης του αέρα) ή με μικροεισροφήσεις μολυσμένου ύδατος.

Η νόσος από Legionella pneumophila παρουσιάζεται πιο συχνά σε ηλικιωμένους άνδρες και σε αναλογία άρρενος προς θύλη 2–3/1.   

Συνήθως, παρουσιάζεται ως νοσοκομειακή λοίμωξη σε ασθενείς με κακοήθεια, μεταμόσχευση οργάνου, νεφρική ανεπάρκεια. Ως νόσος της κοινότητος προσβάλλει κυρίως χρόνιους πνευμονοπαθείς και ασθενείς με κακοήθεια.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Η λοίμωξη από Legionella σπάνια μπορεί να προκαλέσει ένα αυτοιωμένο εμπύρετο νόσημα που μοιάζει με την γρίπη και χαρακτηρίζεται από ήπια συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό που διαρκούν δύο έως πέντε ημέρες (περίοδος επωάσεως 24 – 48ώρες). Η νόσος λέγεται πυρετός Pontiac και προκαλείται από το ορότυπο 1 της Legionella pneumophila και την L. Feelei και δεν προκαλεί πνευμονία. Συνήθως όμως η λοίμωξη από Legionella προκαλεί πνευμονία με περίοδο επωάσεως από 2 – 10 ημέρες.

Τα συνήθη συμπτώματα είναι μη ειδικά όπως κακουχία, ανορεξία, μυαλγία, πονοκέφαλος, ρίγη, πυρετός, διανοητική σύγχυση, παραλήρημα και διάρροια.

Μετά από λίγες ημέρες ο πυρετός γίνεται υψηλός, παρουσιάζεται βήχας ξηρός και κατόπιν παραγωγικός με πτύελα κολλώδη. Σπάνια υπάρχει αιμόπτυση. Πλευριτικού τύπου άλγος παρουσιάζεται στο 1/3 των ασθενών και εφόσον η πνευμονία επιδεινώνεται, και δύσπνοια.

Στους ασθενείς που επιζούν μετά από επιτυχή θεραπεία, ο πυρετός υποχωρεί με λύση. Ο πυρετός φτάνει μέχρι 40,5^οC και είναι ανθεκτικός – σχετική βραδυκαρδία χαρακτηριστικά παρατηρείται.

Δυνατόν όμως να διαρκέσει και 2 εβδομάδες και η α/α θώρακος συνήθως δεν βελτιώνεται πριν το τέλος της δεύτερης εβδομάδος.

Η πνευμονία από Legionella δείχνει με μεγαλύτερη τάση να οργανωθεί από εκείνη που οφείλεται σε άλλα παθογόνα και οι ασθενείς τελικά μπορεί να παρουσιάζουν μόνιμη μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών και μείωση της διαχυτικής ικανότητας – μείωση πνευμονικού παρεγχύματος.

Εκτός του αναπνευστικού όμως συνήθως παρατηρείται προσβολή και άλλων συστημάτων όπως το γαστρεντερικό, ΚΝΣ και ουροποιητικό.

Συνήθως, οι ασθενείς παραπονούνται για κοιλιακά άλγη, εμετούς και διάρροιες, υδαρείς (χωρίς λευκοκύτταρα στα κόπρανα). Δυνατόν να εμφανιστεί αιματουρία, πρωτεϊνουρία όπως και διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, αύξηση τρανσαμινασών – γGΓ.

Παρατηρούνται επίσης εγκεφαλοπάθεια, δυσλειτουργία παρεγκεφαλίδας, περιφερική νευροπάθεια. Οι πιο ευάλωτες ομάδες στην Λ.Λ. είναι :

α) Τα άτομα υπό ανοσοκαταστολή.

β) Άτομα με Σ.Δ.

γ) Καπνιστές.

δ) Ηλικιωμένοι.

ε) Χρόνιοι αναπνευστικοί άρρωστοι.

Εργαστηριακά ευρήματα : Λευκοκυττάρωση (συνήθως < 15.000) με στροφή του τύπου προς τα αριστερά. Λεμφοπενία είναι συνήθης όπως και μεγάλη υπονατριαιμία που αποδίδεται στην απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης και μείωση του φώσφορου αίματος.

Η Τ.Κ.Ε. είναι αυξημένη όπως και η CRP, ήπιες διαταραχές της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.

Ακτινολογικά ευρήματα : Η χαρακτηριστική εικόνα, είναι αυτή της περιφερικής πύκνωσης που καταλαμβάνει ένα μέρος του λοβού. Κατοπίν, η πύκνωση εξαπλώνεται, καταλαμβάνει ολόκληρο τον λοβό ή επεκτείνεται πέραν των ορίων αυτού.

Συνήθως η επέκταση είναι ταχεία (σε 3 – 4 ημέρες) και συμβαίνει παρά την χορήγηση της σωστής αντιβιοτικής αγωγής. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πνευμονία είναι λοβώδης και ετερόπλευρη κατ’ αρχήν.

Κατά την έξαρση της νόσου υπάρχει τάση για την εμφάνιση αμφοτερόπλευρων σκιάσεων, περίπου 10 ημέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Υπάρχει προτίμηση της νόσου για τους κάτω λοβούς.

Σπάνια, συναντώνται κοιλότητες βλάβες η αποστήματα. Πιο συχνά οι κοιλότητες αυτές παρατηρούνται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Πλευριτική συλλογή είναι συχνή.

Σπάνιες, ακτινολογικές εικόνες : αυτές με πολλαπλούς όζους που μεγαλώνουν ταχέως.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η καλλιέργεια της Legionella απαιτεί, εκλεκτικά θρεπτικά υλικά και χρόνο 5 ημερών περίπου, επομένως αρκετή καθυστέρηση για την διάγνωση. Το μικρόβιο χρωματίζεται δύσκολα και απαιτεί ειδικές χρώσεις (αργύρου).

Το BAL δίνει καλύτερες πιθανότητες για την καλλιέργεια και την απομόνωση του μικροβίου σε έγχρωμο παρασκεύασμα.

Ο άμεσος ανοσοφθορισμός είναι καλή μέθοδος και γρήγορη αλλά μόνο στην περίπτωση βαρειάς πνευμονίας όπου υπάρχουν πολλά μικρόβια. Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την νόσο.

Η μέθοδος με DNA ανιχνευτές δίνει γρήγορα αποτελέσματα μέσα σε 2 – 4 ώρες. Επιτρέπει την ανίχνευση της Legionella ακόμη και 8 ημέρες μετά την έναρξη θεραπείας.

Η ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα με μέθοδο RIA δίνει πολύ καλά αποτελέσματα. Το αποτέλεσμα μένει θετικό για πολλές εβδομάδες. Εξυπηρετεί σε περιπτώσεις ελλείψεως πτυέλων.

Ο προσδιορισμός αντισωμάτων με έμμεσο ανοσοφθορισμό (IFA) είναι η πιο καθιερωμένη μέθοδος διάγνωσης.

Διαγνωστικός είναι ο τετραπλασιασμός του τίτλου αντισωμάτων (IgM και IgG συνολικά). Απαιτείται όμως γι’ αυτό μεγάλο διάστημα (4 – 6 εβδομάδων) που είναι και το μειονέκτημα της μεθόδου. Άλλα μειονεκτήματα είναι ότι τα αντισώματα παραμένουν επί μακρόν και προκαλούν σύγχυση στην διάγνωση.

Ακόμη, το 20% των ασθενών δεν αναπτύσουν αντισώματα, ενώ αναφέρονται μικρής έκτασης ψευδή θετικά αποτελέσματα λόγω διασταυρωμένων αντιδράσεων με ψευδομονάδα κι άλλα βακτηρίδια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ερυθρομυκίνη αποτελεί το φάρμακο πρώτης εκλογής και χορηγείται στις βαρειές περιπτώσεις σε δόση 1gr/6ωρο για 48 ώρες μετά την πτώση του πυρετού, οπότε και συνεχίζεται από το στόμα με 500mg/6ωρο για 20 ημέρες συνολικά.

Στις μέτριας και μεγάλης βαρύτητας περιπτώσεις, προστίθεται και ριφαμπικίνη 600mg/12ωρο IV για 48 ώρες μετά την πτώση του πυρετού και συνεχίζεται από το στόμα σε δόση 600mg/24ωρο για 20 ημέρες. Όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί ερυθρομυκίνη εναλλακτική λύση είναι ο συνδυασμός.

α. Τετρακυκλίνη 100mg/12ωρο IV επί 48 ώρες μετά την πτώση του πυρετού και στην συνέχεια 100mg/24ωρο PO για 20 ημέρες συνολικά.

β. Ριφαμπικίνη ως άνω.

Πάντως, οι εκδηλώσεις της νόσου εκ του γαστρεντερικού μπορεί να αθροιστούν με τις παρενέργειες της ερυθρομυκίνης και να αποτελέσουν διαγνωστικό πρόβλημα.

Γι’ αυτό, φάρμακα εκλογής είναι η αζιθρομυκίνη (κυρίως στα παιδιά) ή οι φθοροκινολόνες. Αν δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση προστίθεται ριφαμπικίνη και στις δύο περιπτώσεις.

Αζιθρομυκίνη 500mg x 1 για 10 ημέρες.

Φθοροκινολόνες για 14 ημέρες.

ΜΙΧΑΛΗΣ ΔΕΛΗΒΟΡΙΑΣ (Ιατρός Πνευμονολόγος)